血液透析患者使用鈍針進行原點穿刺的技巧及護理

高敏 錢惠艷 沈雪云 劉萍

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

血液透析是慢性腎功能不全四期即尿毒癥期患者治療的重要手段，血管通路的建立是患者長期血液透析的重要保障[1]。“扣眼穿刺”是 1979年由Twarddowski 教授發(fā)現(xiàn)在同一穿刺點反復穿刺并形成永久性隧道，與常規(guī)動靜脈瘺穿刺比較是一種較為成功的穿刺技術。扣眼穿刺法即以同樣的穿刺點、同樣的進針角度、同樣的進針深度，專人操作6～8 次以形成固定的皮下隧道后用鈍針進行穿刺的一種方法[2，3]。我科血透中心現(xiàn)已開展 45 例血透患者自體動靜脈內(nèi)瘺采用鈍針行原點穿刺并在使用過程中。現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

我院血透中心自 2015年1月至 2016年10月為45 例使用動靜脈內(nèi)瘺終末期腎衰竭患者使用鈍針行原點穿刺。男 36 例，女 9 例，年齡 25～70 歲。原發(fā)疾病中慢性腎小球腎炎16 例，糖尿病腎病18 例，高血壓腎病8 例，移植腎失功重返血液透析治療者3例。其中建立自體動靜脈內(nèi)瘺、4 周后初次使用者40例；既往透析史2年、治療過程中實行區(qū)域穿刺法已形成假性動脈瘤，由常規(guī)動靜脈內(nèi)瘺穿刺改為鈍針穿刺者2 例；血管位置較深，區(qū)域穿刺較困難，經(jīng)患者同意改為使用鈍針進行扣眼穿刺者3 例。使用鈍針進行扣眼穿刺者均簽署知情同意書，且符合扣眼穿刺血管選擇條件：血管走向相對較直、不易滑動；患者依從性好；每周規(guī)律門診透析3 次；無血液系統(tǒng)及心腦血管疾病等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 內(nèi)瘺穿刺前評估 首先評估患者內(nèi)瘺情況：觀察患者血管外表，確定無紅腫、滲血、硬結及皮膚破損；觸摸血管走向和搏動，選擇相對較直、不容易滑動的血管進行穿刺；首次進行內(nèi)瘺穿刺患者應避開血管瘤處；聽內(nèi)瘺血管雜音大小及震顫強度。

2.2 建立扣眼穿刺皮下隧道 我科血透中心由2 名高年資護士負責扣眼穿刺隧道的建立 ，均取得血液凈化專科護士資格。常規(guī)評估及消毒后，用16G 銳針以同一穿刺點、同一進針角度、同一進針深度進行穿刺，連續(xù)6～8 次穿刺形成扣眼隧道[4]。本組患者全部采用銳針前期建立扣眼穿刺隧道，隧道形成后使用鈍針進行原點穿刺，僅有2 例患者使用過程中由于未注意保持內(nèi)瘺穿刺處清潔干燥導致內(nèi)瘺感染停止原隧道穿刺，其余均在使用過程中。

2.3 鈍針穿刺前去痂 穿刺前確認患者內(nèi)瘺側手臂達到清潔標準，用肥皂水清洗。進行常規(guī)消毒，消毒范圍為消毒點由中心向外側大于10 cm。使用鈍針針尖（非穿刺使用）或無菌止血鉗徹底去除血痂，本組患者內(nèi)瘺穿刺中有3 例血痂較為頑固、難以去除采用生理鹽水紗布先覆蓋在穿刺部位進行濕敷10～15分鐘使痂皮軟化后再進行去痂；其他患者進行血透治療前先用消毒棉簽置于穿刺點上浸濕，時間約為10 分鐘。血痂清除干凈后再次消毒穿刺部位，進行鈍針穿刺。

2.4 穿刺技巧 將患者血液透析治療中動靜脈內(nèi)瘺兩側穿刺點血痂去除后使用拇指和食指捏住針翼輕輕捻轉使針體沿隧道滑入血管腔。遇隧道不平滑、進針有阻力時，沿同一角度退回隧道口進針處稍降低進針角度，捻轉針頭、從穿刺點向前輕輕推送，速度要慢；切記不能如銳針穿刺一般用力將針尖直接刺入血管內(nèi)，導致隧道損傷、出血及血管狹窄。遇有困難血管穿刺時，將20 mL 空針充滿生理鹽水后連接穿刺針，使針管內(nèi)充滿鹽水后進行濕針穿刺；便于能確認針體在血管內(nèi)并能抽吸通暢，對于高凝血癥患者防止穿刺時間過長導致血栓形成阻塞針頭。患者在每次透析時應盡量保持穿刺手臂擺放位置的一致性，以免造成隧道扭曲導致穿刺失敗、增加假性隧道的形成機會。初建隧道時使用止血帶，則在以后的透析過程中也要堅持使用止血帶。使用止血帶后的血管充盈程度也是影響血管穿刺點位置和隧道移位的影響因素之一。

3 并發(fā)癥觀察及處理

3.1 內(nèi)瘺感染 內(nèi)瘺感染是鈍針穿刺過程中的常見并發(fā)癥之一[5]。主要表現(xiàn)為穿刺點延伸到血管周圍處紅、腫、患者感覺疼痛、壞死的痂或穿刺點有滲液，嚴重者可全身發(fā)熱。在治療中注意無菌操作；嚴格遵守消毒流程，即清洗穿刺皮膚—去痂之前消毒皮膚—去痂—去痂之后再次消毒皮膚—進行穿刺。透析治療結束后囑患者24 小時后方可去除覆蓋在內(nèi)瘺上的創(chuàng)可貼或紗布；不能將內(nèi)瘺針眼處浸濕以免引起感染。本組3 例患者發(fā)生內(nèi)瘺感染，其中2 例為透析治療結束后沐浴時淋濕內(nèi)瘺側手臂導致穿刺針眼處感染，給予氯霉素粉外敷。1 例發(fā)熱體溫達38.5 ℃，血常規(guī)化驗結果示細菌感染遵醫(yī)囑給予可樂必妥250 mL 靜脈點滴3 天，同時避開原點穿刺處，患者愈后良好，仍可進行原點穿刺。

3.2 內(nèi)瘺出血 使用鈍針行扣眼穿刺治療結束后按壓穿刺點不易出血。但由于在臨床中形成皮下隧道后仍在原點處使用銳針進行穿刺或鈍針穿刺失敗被迫改用銳針，由于銳針針尖較為鋒利易割傷隧道或使隧道變大，出現(xiàn)穿刺點周圍出血較難控制需要在治療結束后按壓時間較長。本組1 例患者由于鈍針穿刺失敗改為銳針沿原隧道進行3 次穿刺后改為鈍針穿刺，過程順利，未再出現(xiàn)內(nèi)瘺處出血癥狀。

3.3 穿刺失敗 由于血管壁阻力導致鈍針穿刺進入血管困難，如果感到有阻力，將針體退回幾毫米一邊旋轉一邊輕輕用力將鈍針角度降低再推動向前。本組3 例患者穿刺過程中由于體態(tài)消瘦、血管表淺且動脈壓力高，在穿刺時將進針角度減小至15 度再進行穿刺，過程順利。

4 小結

使用鈍針進行扣眼穿刺操作中注意無菌原則，做好內(nèi)瘺居家護理防止感染的發(fā)生；注重扣眼穿刺操作的培訓。掌握正確的穿刺方法，避免因穿刺方法不當導致隧道損傷、出血及血管狹窄。在操作過程中不斷總結經(jīng)驗，提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。