加強醫療檔案信息管理保證信息合理化應用

王春波

（孫吳縣基本醫療保險經辦服務中心，黑龍江 孫吳 164299）

一、醫院檔案的范疇和規范化管理的必要性

醫院檔案是醫院在各項職能活動中形成，具有保存價值的各種文字、圖表、聲像等不同形式的歷史記錄。由于這些記錄，是伴隨著工作活動的客觀需要而形成的，因此，無論在形式上還是內容特征上，都表現這些資料的原始性和事實的確鑿性。此外，由于它們真實地反映著醫院工作的歷史和現狀，成為記載醫院發展的寶貴歷史資料，故有著無可替代的歷史和法律憑證作用。醫院檔案的保存價值、法律憑證作用、借鑒利用決定了醫院檔案實現規范化管理的必要性。

二、現階段醫院檔案信息化的現狀

（一）檔案管理軟件系統開發相對落后

目前，檔案管理軟件的開發速度和水平還明顯落后于計算機硬件技術的發展，尤其是醫院檔案管理軟件方面更為欠缺。隨著檔案的快速增長和對檔案信息利用需求的增加，單版機計算機檔案管理，已不適應形勢的發展，與醫院的信息系統無法連接，缺乏可兼容性和可擴張性，急需升級更新。

（二）檔案管理標準化程度低

檔案管理標準化是保證歸檔信息有效利用的關鍵。標準化程度低影響了醫院檔案信息化建設的進程，造成了低水平的重復建設；從現在階段來說，醫院收費系統、統計系統、病歷病案系統、檢驗系統、影像檢查系統等部門系統不全一致，規格不一，不能通用，也與檔案管理系統存在著接口、存貯檔案數據方式不同和無法交換等問題，檔案信息資源無法實現共享。在各醫院的信息網絡建設中，檔案信息系統和網絡建設各行其是，層次不一，規范性、開發性、服務性、共享性較差。沒有統一的規范和標準，醫院內部的數據分析不能夠統一，不能實現檔案信息共享的要求，就談不上是檔案信息化管理。

（三）醫院檔案管理格局混亂

目前，醫院檔案管理是一個多部門管理檔案的格局。比如醫院的綜合檔案室一般只管理文書檔案、科技檔案、財務檔案等。隸屬行政辦公室管理，而醫療文書檔案、各種檢查影像等又分屬其他醫務部門管理。管理部門采用的工作方式、管理方式不同，在管理職責上也不明確，也沒有納入醫院的綜合目標管理考核，這樣多頭管理，各有政策，造成了管理標準化的困難。

（四）檔案專業人員整體素質有待提高

目前醫院現有的檔案專業人員，一方面是知識結構單一，尤其是計算機網絡技術的應用能力較低，知識面窄；另一方面是缺乏專職的檔案信息管理人員，現有人員工作不安心，主動性和創新性不夠，不適合現代化的檔案管理要求。檔案人員除了要有檔案專業知識外，還必須具備良好的計算機運用操作能力和網絡知識，只有這樣才能更好的服務。

三、加強檔案信息化管理的要點

（一）強化電子文件歸檔管理

充分利用醫院網絡資源共享的功能，將上級來文及醫院各處、室形成的文件直接轉換，進入檔案室數據庫。紙質文件歸檔同時，應將同版本的電子文件一并歸檔，同時并入本單位檔案數據庫系統，與醫院辦公自動化同步進行運行。

（二）硬件基礎設施的投入

醫院要加快檔案信息化的建設。可以結合自己的經濟能力，配置與檔案管理現代化相適應的軟、硬件，從而使檔案信息化建設加快發展。從實際出發，充分利用現有設備，按照填平補齊、適當超前、適當延伸的原則購置適當的技術設備。包括數據庫服務器、路由器、圖文影像掃描設備、海量存儲設備等。開發適合醫療行業使用的專門的檔案利用軟件。

（三）建立標準化、規范化檔案管理體系

依據國家有關檔案信息化建設的規定、規范，檔案管理軟件應具備適應多種文件存儲格式、支持實時瀏覽，具有互聯網及內聯網檢索功能。能夠實現收集整理、數據存儲、檢索瀏覽、借閱管理、權限控制、統計報表、鑒定銷毀、數據輸入（輸出）及格式轉換的控制與管理，滿足醫院文檔一體化管理、業務流程管理和信息資源開發利用的需要。一個通用性強、大多數軟件都能接受的文件信息存儲，交換格式標準，才能保證醫院內部網、衛生系統網、檔案系統網之間檔案信息存儲、交換的順利進行。

（四）加強檔案信息資源傳輸網絡化，實現信息資源共享

檔案的真正價值在于利用，檔案信息化建設的實現將為檔案信息的充分利用提供前所未有的條件。利用醫院內部網建立檔案信息網站，實行新信息上網發布、電子郵件服務、聯機公共目錄查詢和光盤遠程檢索服務。同時開展檔案信息咨詢服務，為用戶進行定向、定題的交互式信息咨詢，運用現代信息技術對檔案信息進行加工、提煉和深層次開發，提供更多二次、三次加工的信息產品，拓展醫院檔案的服務功能，提高檔案服務質量。高質量、豐富充足的信息資源是檔案數字化的基礎，是網絡建設的核心。信息資源不足，網絡就如“無本之木，無源之水”。

（五）規劃、建立有特色的數字化信息資源庫

數字化信息資源庫包括數字檔案管理系統、數字目錄中心管理系統、數字文檔管理系統、數字文件管理系統等。檔案數據庫是檔案室網絡建設的重要組成部分，是網絡的信息資源。要加強網絡建設，必須加強數據庫建設。數據庫的建設要以國際、國內標準為依據，集中力量建成若干個標準化、通用性好的文件條目數據庫、全文數據庫、多媒體數據庫；另一方面，檔案資源數字化整理也要與之配套進行，即使用數字模擬整合技術將室藏各種檔案數字化。

（六）加強檔案信息技術人員隊伍建設

檔案信息化建設是一個促使由檔案管理向檔案信息管理的過程。信息技術、網絡技術在檔案領域的應用，對檔案管理人員提出了更高的要求。檔案工作人員應該是具有廣博的知識并掌握現代網絡技術的復合型人才。面對需求上的這一變化，首先要做好現職人員的培訓工作，檔案工作人員不但是檔案學、文書學、信息傳播學等方面的專業人才，而且是計算機應用軟件開發、通信工程技術、信息網絡、信息管理、數據庫生產和服務、辦公室自動化及計算機輔助設計技術等方面的專業人員。

結束語

總之，醫院檔案的現代化對于確保醫療活動的可持續發展和醫院信息現代化管理的重要組成部分至關重要。 醫療記錄工作人員必須充分意識到加強記錄管理，不斷提高專業素質，掌握使用現代設備和信息技術的重要性和檔案的創造性管理，從而有助于醫院檔案的發展。