疏肝健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征1 例

郭 瑞，唐旭東，歐宇陽，曾恩錦，郭 朋

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

腸易激綜合征（IBS）是一種反復腹痛，并伴排便異?；蚺疟懔晳T改變的功能性腸病，診斷前癥狀出現至少6 個月，且近3 個月持續存在。該病缺乏可解釋癥狀的形態學改變和生化檢查異常，為消化科的常見病和多發病[1]。根據羅馬Ⅳ標準[2]，IBS 典型的臨床表現為反復發作的腹痛，最近3 個月內每周至少發作1 d，伴有以下2 項或2 項以上表現：1）與排便有關。2）發作時伴有排便頻率改變。3）發作時伴有糞便性狀（外觀）改變。診斷前癥狀出現至少6 個月，近3 個月持續存在。按照大便性狀，分為腹瀉型、便秘型、混合型與不定型。IBS 發病率高，且隨著經濟的快速發展，生活節奏的加快，IBS 的發病率呈逐年上升趨勢。其人群患病率在5%～25%之間[3-4]，歐美報道有IBS 癥狀者為10%～20%，中國北京為7.3%，廣州為5.6%[5]。IBS 屬中醫“腹痛”“泄瀉”“便秘”及“郁證”等病的范疇?！吨袊R床診療術語》明確IBS 病名為“腸郁”。因其病因病機尚不十分明確，臨床多采用對癥治療以緩解癥狀，中醫藥由于具備辨證論治的特點，在IBS 診療中優勢突出。指導老師郭朋教授長期從事消化與肝膽疾病臨床與科研工作，對IBS 的診療具有豐厚經驗，文章從病因病機、辨證論治及經典案例介紹等幾個方面對郭教授治療IBS 經驗進行系統闡述，以期為中醫藥治療IBS 提供理論和方法學參考。

1 病因病機

結合臨床實踐及歷代醫家對IBS 的論述，郭教授認為IBS 其病位多在肝，肝脾不和是病機關鍵，情志不遂致肝失疏泄，肝木乘土、肝郁脾虛，進而導致肝脾氣機失調，引發本病。

IBS 的發生首要責之肝實，《素問·舉痛論》有論：“怒則氣逆，甚則嘔血及饗泄。”肝氣上逆，人體氣機失調，中焦氣化失司，而發饗泄；還要責之脾虛，《景岳全書·泄瀉論證》中記載：“泄瀉之本，無不由于脾胃……若飲食失節，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣。”脾虛失運，小腸分清別濁失職，大腸傳導失司而發生泄瀉。肝實脾虛是其病機關鍵，《醫方考》云：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉?！标U述IBS 中“痛瀉”的病機為肝實脾虛。肝失疏泄，氣機不調，氣血運行不暢而腹痛，或腑氣不通以便秘，或肝郁化火傷脾陰而出現便秘，可見IBS 主責肝脾不和。在IBS 診療的臨床實踐中也發現，患者女性多于男性，患者多愁憂思、易情緒緊張、常處于焦慮狀態，因憂思氣結而生此病。

2 辨證論治

2.1 辨證要點 《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見（2017）》[1]將腹瀉型IBS 分為肝郁脾虛證、脾虛濕盛證、脾腎陽虛證、脾胃濕熱證、寒熱錯雜證5 型，將便秘型IBS 分為肝郁氣滯證、胃腸積熱證、陰虛腸燥證、脾腎陽虛證、肺脾氣虛證5 型。

在專家共識的基礎上，郭教授認為IBS 的辨證當以肝郁脾虛為要，分期辨證：初期以肝實乘土為主，此時以實證為主；病情遷延則致脾虛，此時虛實夾雜；久病致脾腎陽虛，此時主要表現為虛證。此外飲食失節，起居不適，影響疾病的傳變。如脾虛而瀉，“滋補不當”進食肥甘厚味，易出現口黏、大便黏膩、舌苔厚膩等脾虛痰凝證；肝郁情志不暢，夜寐不安，心煩易怒，肝陰不足，腎精虧虛而出現腰腿酸痛等肝腎陰虛、肝陽上亢、心腎不交之證。久病入絡，痼病必瘀，瘀血阻絡，腸道失榮而傳導失司。

2.2 遣方用藥 基于對IBS 病因病機的認識，郭教授提出“疏肝健脾方”，全方以疏肝健脾為組方原則，調暢氣機，以和為期：柴胡、白芍、枳實、黨參、茯苓、白術、甘草組成；功能疏肝止痛、健脾止瀉，主治腹痛泄瀉之癥。方中柴胡、枳實、白芍疏肝柔肝止痛；黨參、茯苓、白術健脾益氣；諸藥合用，疏肝健脾，緩急止痛。

變證加減用藥：1）情志不遂，善嘆息，加柴胡疏肝解郁。2）素弱勞倦，兼見疲乏氣短，輔以黨參、茯苓、炙甘草，升清陽、健脾益氣。3）飲食不節、滋補不當，肥甘厚味易聚濕生痰，腹脹滿而瀉，加半夏、茯苓、澤瀉、薏苡仁、炒扁豆、大棗等健脾和胃、利濕化痰之藥。4）食生冷，脾陽不振，久瀉脾腎兩虛，以補骨脂、五味子、吳茱萸、附子、炮姜、大棗，溫腎散寒，澀腸止瀉。5）肝郁化火傷陰，或素胃陰虧，或久瀉傷陰，而大便干結，處以玄參、柏子仁、火麻仁、郁李仁、大麻仁等滋陰生津、潤腸通便。6）心腎不交，夜寐不安，則處以黃連、黃芩、阿膠、官桂滋陰降火，清心安神。

2.3 生活調攝 中醫注重起居飲食對疾病的影響，郭教授臨證，每囑咐患者注意生活調攝，指引患者尋找合理的情緒宣泄方式，及時排解心理壓力，舒緩壓抑的情緒，如聽舒緩音樂或適當戶外運動。素弱勞倦的患者，建議每周2～3 次30 min 的有氧運動，勞逸結合，增強體質。脾虛患者忌夏日貪涼飲冷，損傷脾陽而泄瀉；忌食肥甘，虛不受補反而礙胃，宜清淡飲食，均衡營養。便秘患者忌自服瀉藥，以免傷陰，腸道失潤，便秘加重,宜增加飲食中粗纖維比例，如雜糧玉米、蕎麥、芹菜、韭菜、茭白、蘆筍、西紅柿等。此外，需保證充足的睡眠，忌熬夜，子時心腎相交，熬夜容易導致“陰虛陽亢”，因工作原因經常熬夜，可自制銀耳蓮子湯作為食療方。

3 典型病案

患者女性，36 歲，2018 年4 月10 日初診，主訴“大便次數增多，伴腹痛腹瀉6 個月”。患者6 個月前因心情不暢，出現大便次數增多，伴腹痛腹瀉，曾在某社區醫院以“慢性結腸炎”治療，具體用藥不詳，病癥緩解，但此后病情反復發作，時輕時重，為求進一步治療前來就診。癥見：腹痛腹瀉，每日3～5 次，瀉后痛減，胸脅脹悶，噯氣，食少，腸鳴，每于情緒緊張時發作，偶有失眠，月經期乳房脹痛。舌淡紅，苔薄白，脈弦。查血、尿、便常規均未見明顯異常。纖維結腸鏡檢查示：結腸黏膜無充血水腫、無炎性改變，腸運動有亢進、痙攣現象。X 線鋇劑灌腸示：結腸有輕度激惹，未發現器質性病變。西醫診斷：IBS。中醫診斷：泄瀉，肝郁脾虛證。治以疏肝理氣、健脾止瀉。處方：柴胡10 g，炒白芍10 g，枳實10 g，黨參10 g，茯苓10 g，白術10 g，炙甘草6 g，當歸10 g，炒山藥10 g，蓮子肉10 g，5 劑，分次溫服。再診，訴腹痛及胸脅脹滿減輕，腹瀉次數減少，每日2～3 次。效不更方，繼服10 劑，后臨床癥狀消失，大便每日1 次，不干不稀。以逍遙丸調理1 月，經期乳房脹痛明顯好轉。2018 年10 月16 日隨訪，訴腹痛腹瀉未再復發，經前未再出現乳房脹痛，自覺周身舒暢。

按語：患者中青年女性，心情不暢致使肝氣郁滯，木郁不達則橫逆犯脾。同時，憂思傷脾，木虛土乘，則脾失健運以致氣機升降失常，發為腹痛腹瀉、胸脅脹悶、噯氣食少、腸鳴等，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治以疏肝健脾，活血安神。方中柴胡、白芍、枳實疏肝止痛；黨參、茯苓、白術、山藥健脾益胃；當歸活血調經；蓮子肉止瀉安神；甘草調和諸藥。10 劑后以逍遙丸疏肝健脾，養血調經，諸癥皆消，病無反復。

4 小結

《醫學求是》指出：“木郁不達，風郁不達，風木沖擊而賊脾土，則痛于臍下?！薄杜R證指南醫案》云：“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽?！薄毒霸廊珪っ亟Y》云：“氣秘者，氣內滯，而物不行也。”均闡明IBS 腹瀉、腹痛、便秘等癥狀的主要病機責之肝脾不和，氣機不暢。這與西醫認為的IBS 發病機制之胃腸動力學異常、內臟感覺異常、胃腸道激素以及精神心理障礙、腦－腸軸不謀而合[6]?！吨t必讀·論肝氣》曰：“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚?！迸R床IBS 確以女性發病率高。女子以血為本，以肝為先天，有經帶產乳諸多生理階段。因此，在臨床治療中尤應注重調和肝脾，調暢氣機，以疏肝健脾為基本法則臨證加減。同時“暢情志、節飲食、慎起居”綜合療效顯著。