丹梔逍遙散治療嗜酸性粒細胞性胃腸炎1 例

許亞培，楊 倩，楊鑄鋒，楊 靜，李世濟，龍 潤，段洋洋

（1.河北省中醫院消化內鏡科，石家莊 050011；2.河北省中醫院脾胃病科，石家莊 050011）

嗜酸性粒細胞性胃腸炎（EG）為一種罕見疾病，主要以胃腸道組織中嗜酸性粒細胞浸潤為主要特征，常表現為上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。該病病因不明，多數有哮喘、蕁麻疹、過敏性鼻炎、藥物食物過敏史、血清免疫球蛋白E 增高。研究證實70%的外周血嗜酸性粒細胞增高，但并不是所有的EG 患者都會出現[1]，部分可正常或降低，而且外周血嗜酸性粒細胞增高程度與嗜酸性粒細胞浸潤程度以及黏膜損傷程度無關[2]。病變部位常累及消化道全層組織[3]，發病年齡多為40～50 歲，男性居多[4-5]。90%患者經糖皮質激素治療后癥狀可緩解，但接觸過敏原后癥狀再次發生，提示EG 為過敏原引起的變態反應性疾病。該病易誤診為急性胃腸炎或十二指腸潰瘍，近期本院中西醫結合診治1 例，報道如下。

1 典型病案

患者女性，22 歲，大學生，平素學習壓力大。2018 年7 月8 日以“胃脘疼痛20 余天，惡心、嘔吐、黑便1 d”為主訴初診。現病史：患者20 余天前因飲食不節出現胃脘疼痛，夜間明顯，惡心、嘔吐，無燒心，無反酸。就診于村衛生所，給予“奧美拉唑、甲硝唑”，用藥1 周后癥狀減輕。1 天前又因生氣出現胃脘灼熱疼痛，喜涼食，煩躁易怒，惡心、嘔吐，伴有黑便，遂來本院就診，血常規示：白細胞：11.89×109/L，中性粒細胞百分比84.4%，嗜酸性粒細胞百分比0.2%。總蛋白64.20 g/L。尿液分析示：尿蛋白+，酮體+++，膽紅素+，潛血+++。肝膽胰脾彩超未見明顯異常。為求系統診治，以“急性胃腸炎”收入院。既往史、家族史無特殊，過敏性紫癜病史10 余年，曾服用強的松片，已停藥3 a。對阿奇霉素過敏，否認食物過敏史。

入院后檢查結果：2018 年7 月9 日復查血常規：白細胞17.70×109/L，中性粒細胞百分比91.0%，淋巴細胞百分比4.2%，中性粒細胞絕對值16.12×109/L，查血淀粉酶166.40 U/L，C 反應蛋白29.10 mg/L，紅細胞沉降率11 mm/h，D-二聚體9 130 ng/mL。凝血5 項：凝血酶原時間（PT）13.90 s，國際標準化比值（INR）1.25。甲狀腺功能、腫瘤、自身抗體未見異常。胸部正位X 線檢查：腹部腸管積氣。全腹CT：胰尾區低密度。胸部CT：左肺上葉病變，建議抗感染后復查。電子胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎；十二指腸球部潰瘍病變，黏膜呈彌漫性充血、水腫、糜爛及隆起潰瘍，表面附著大量白苔及新鮮滲血，質地脆，活檢2 塊（圖1）。病理示：黏膜慢性炎癥，間質水腫，嗜酸性粒細胞浸潤（圖2）。入院后給予抑酸、抗感染、止血、保護胃黏膜及營養支持治療，效果不佳，仍胃脘脹痛，灼熱感，疼痛無規律，為陣發性，持續1～2 h，夜間脹滿明顯，無燒心反酸，偶有惡心嘔吐，納少，乏力，煩躁易怒，夜寐欠安，大便色黑，質干，小便可，舌紅，苔少，脈細數。

2018 年7 月11 日患者出現夜間低熱（體溫波動在36.9～37.4 ℃），乏力，胃脘脹滿、疼痛減輕，仍有灼熱感，無燒心反酸，無惡心嘔吐，夜寐欠安，未解大便，小便可，舌紅，苔少，脈細數。復查血常規：白細胞14.35×109/L，中性粒細胞百分比85.8%，淋巴細胞百分比8.7%，中性粒細胞絕對值12.30×109/L。血淀粉酶：176.80 U/L。血涂片：成熟紅細胞輕度大小不一，血小板單個散在分布，易見。免疫球蛋白G 5.96 g/L，補體C4 0.139 g/L。C 反應蛋白43.10 mg/L。細胞角蛋白19 片段4.85 ng/mL，神經元特異性烯醇化酶16.39 ng/mL，結核菌素試驗陰性。結合以上檢查結果及臨床表現，考慮患者胃痛日久，郁熱傷陰，陰虛液耗，無以下溉，則出現夜間低熱、腸道失潤等陰虛內熱之癥，故在前方案基礎上加用益氣復脈養陰益胃，喜炎平清熱解毒抗炎。

2018 年7 月13 日夜間低熱癥狀消失，患者自訴雙下肢散在大小不一瘀斑點，色紅或紫暗，無瘙癢及疼痛，胃脘隱痛，灼熱，口干，乏力，便干，舌紅，苔少，脈細數。皮膚科會診考慮過敏性紫癜，查血常規：嗜酸性粒細胞百分比10%，結合病史、化驗檢查及胃鏡病理，最終診斷該病為EG。西醫予潑尼松25 mg，1 次/d，中醫認為患者平素學習壓力較大，情志不舒，肝氣郁結不得疏泄，日久化熱，又因進食辛辣燥熱食物誘發，故出現胃脘灼熱疼痛，多喜冷惡熱，胃脘得涼則舒；肝胃郁熱，逆而上沖，則煩躁易怒，惡心嘔吐；熱毒壅盛，迫血妄行，灼傷絡脈，血液外滲，出現下肢紫癜；胃痛日久，郁熱傷陰，津液不能上承，則口干。結合患者臨床表現，謹守病機，四診合參，將辨病與辨證相結合，以疏肝解郁，養血健脾，清熱涼血為大法，予丹梔逍遙散加減，具體方藥：牡丹皮15 g，梔子10 g，柴胡12 g，當歸15 g，茯苓15 g，白芍10 g，赤芍12 g，生地20 g，白術12 g，薄荷10 g（后下），紫草10 g，白及10 g，仙鶴草15 g，炙甘草6 g，生姜6 g，10 劑，早晚飯后溫服。方中牡丹皮瀉血中伏火，活血散瘀，梔子瀉火除煩，兩者合用清肝泄熱，柴胡疏肝解郁，當歸養血活血，白芍滋陰柔肝，三者合用養肝體助肝用，疏養并用。薄荷解郁柔肝，散熱止痛，白術、茯苓、甘草健脾益氣，生姜和中健胃，赤芍清熱涼血、祛瘀止痛，紫草涼血活血、解毒透疹，生地清熱涼血、養陰生津，三者合用清熱涼血，瀉火止痛，白及、仙鶴草收斂止血，消腫生肌。

2018 年7 月23 日復查血常規：白細胞3.38×109/L，中性粒細胞百分比37.3%，淋巴細胞百分比54.1%，考慮與服用激素有關。電子胃鏡示：十二指腸球部黏膜粗糙、充血，呈顆粒樣改變，活檢2 塊，質軟（圖3）。病理示：黏膜慢性炎癥（圖4）。胃脘部無明顯疼痛不適，無惡心、嘔吐，下肢瘀斑點減少，納可，大便可，寐可，舌紅，苔薄白，脈細，病情好轉出院。出院診斷：EG（黏膜病變型），過敏性紫癜。出院后連服中藥2 個月，激素減量至停用。電話隨訪至今無復發。

圖1 十二指腸黏膜糜爛、潰瘍Fig.1 Duodenal mucosal erosion and ulcer

圖2 嗜酸性粒細胞浸潤（HE×100）Fig.2 Eosinophilic infiltration（HE×100）

圖3 治療后復查胃鏡，黏膜粗糙Fig.3 Review of gastroscopy after treatment，rough mucosa

圖4 黏膜慢性炎癥（HE×100）Fig.4 Chronic inflammation of mucosa（HE×100）

2 分析

EG 是一種以大量嗜酸細胞浸潤胃腸壁為特征的疾病，內鏡檢查對本病有非常重要的診斷價值。內鏡下常以胃竇、十二指腸、末端回腸和回盲部受累，表現為胃腸道黏膜的充血水腫、糜爛潰瘍、黏膜脆性增加[6]。

EG 是一種臨床少見病，其消化道癥狀與腹型過敏性紫癜十分相似[7]，兩者均表現為反復發生的腹痛、腹瀉、黑便等胃腸道癥狀。當難以鑒別時，應詳細詢問病史，前者往往有藥物食物過敏史或者哮喘、過敏性鼻炎等既往史，當發現外周血嗜酸性粒細胞增多、胃腸道癥狀、過敏病史，應考慮EG 的可能，內鏡取病理時應多點活檢，提示嗜酸性粒細胞浸潤是診斷本病的關鍵。后者腹型過敏性紫癜是一種血管變態反應性疾病，發病年齡多為7～14 歲，偶見于成年人[8]，實驗室檢查提示白細胞偏高，嗜酸性粒細胞偏高或正常，CT 表現為：胃、十二指腸、結腸腸管呈節段性增厚，伴有少量積液滲出。當患者出現明顯的紫癜皮疹、彌漫性腹痛且組織活檢顯示免疫球蛋白A 沉積可確診本病。

目前治療EG 療效最佳的藥物是糖皮質激素，建議對無激素禁忌證的患者應常規使用激素治療[9]，常用的是小劑量潑尼松，持續2～14 d 可獲得顯著的臨床效果[10]。EG 有一定自限性，但不接受激素治療的患者容易復發，因此聯合中醫藥治療本病效果顯著。EG 在中醫學當中并無記載，屬于中醫“胃痛”范疇，最早記載于《黃帝內經》，提出胃痛的發生與肝、脾有關，《醫學真傳·心腹痛》指出“調氣以和血，調血以和氣，通也”，提出運用“通則不痛”之法。本病辨證當屬肝郁脾虛，化火生熱，治以疏肝解郁，養血健脾，清熱涼血，予丹梔逍遙散加減（《內科摘要》），若肝郁氣滯較重，加香附、郁金疏肝解郁；若脾胃氣滯，加理氣而不傷陰之香櫞、佛手解郁止痛；若火邪已傷胃陰，加麥門冬、石斛滋陰清熱；若大便出血，加地榆、槐花收斂止血；腹痛明顯，重用白芍、甘草緩急止痛；若心煩便秘、面赤舌紅，加大黃、黃芩、黃連使火降氣順。

3 結論

EG 為變態反應性疾病[11]，臨床表現具有多樣性和非特異性，總體發病率低，易造成誤診、漏診，需要引起足夠重視。丹梔逍遙散加減治療本病效果顯著，逐漸減少激素劑量，直到停用，同時降低激素造成的不良反應，為臨床研究和診治提供更好的方案。