基于利益相關者認知的廣東省醫師多點執業調查分析

林凱程，王媛媛，徐喜榮，李文源*

政策損益補償規律是指在一項政策中受到損害的利益，應由其他的政策予以相應補償，以保持社會利益關系的平衡。任何一項政策的出臺和實施，均無法保證各方利益均得到滿足。在特定的時空范圍內，醫師多點執業一旦付諸實施，必然是在滿足一部分人利益的同時，損害一部分人的利益。因此，從政策實踐過程中要求效率和公平相互統一的原則來講，在利益取向中，應該是使多數人普遍受益，而讓獲益最多或受損最大占少部分。隨著我國醫藥衛生體制改革的逐步深入，從優化衛生人力資源配置、降低醫院的運營成本和患者的就醫成本出發，關于公立醫院試行醫師多點執業的做法備受關注。不少學者就推行醫師多點執業的影響因素、醫師多點執業的作用、醫師多點執業倫理問題、醫師多點執業法律保障問題等進行了多方面、多角度的理論探討和定性分析[1-3]。2010-01-01，廣東省率先在全國試行醫師多點執業。廣東各地區根據實際情況，開展了多種形式的多點執業探索，也取得了一定的經驗。本研究通過對試點地區（廣東省廣州市）各利益相關者對醫師多點執業的態度、意愿、前景評價以及受益與受損的認知行為進行調研，對利益相關者進行政策損益補償分析，為進一步推行和完善醫師多點執業做法提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2011年5月—2012年8月，采取便利抽樣方法抽取廣州市15家公立醫院，按照分層抽樣的方法，依據職稱（初級、中級、副高級、高級）選取450名醫師進行調查（按多元統計中樣本量選取原則，樣本量范圍定為問卷條目數的5～20倍）。同時采取便利抽樣方法抽取廣州市10家公立醫院的管理者（主要為醫務處或醫務科管理者）以及廣州市2所高等醫科院校從事衛生政策研究的專家（主要為衛生管理專業教授）130人進行調查（按多元統計中樣本量選取原則，樣本量范圍定為問卷條目數的5～20倍）。納入標準：年齡25～65歲，受過良好高等教育、思維清楚、表述清晰、能自愿配合調查的醫師、管理者和衛生政策研究專家。排除標準：因心理疾病或語言、聽力障礙、理解能力差等因素不能配合調查者。

1.2 調查方法與內容 針對醫師、管理者和衛生政策研究專家兩個群體分別設計兩套問卷，通過預調查征求意見之后進行問卷的修改和完善，最終形成正式調查問卷。醫師問卷包括基本信息（性別、年齡、職稱）、調查內容（包括：醫師對多點執業的態度、對多點執業前景的認知、有無多點執業的想法或沖動、認為多點執業最大受益者為誰、認為多點執業最大受損者為誰）。管理者和衛生政策研究專家問卷包括基本信息（性別、年齡）、調查內容（包括：管理者和衛生政策研究專家對多點執業的態度、對多點執業前景的認知、對多點執業的效果評價、認為多點執業最大受益者為誰、認為多點執業最大受損者為誰）。

1.3 質量控制 調查開始前，對參與調研的相關人員進行集中統一規范化培訓，主要培訓內容有：研究項目概況、內容詳解、填表說明、填表注意事項等。課題組成員負責對每天回收的調查問卷進行質量評價，若不能滿足研究需求，如填寫有誤、缺項漏項則駁回且令調查員完成補充調查，否則作廢。

1.4 統計學方法 采用描述性分析方法，計數資料以相對數表示。

2 結果

2.1 一般情況 對醫師發放問卷450份，回收433份，回收率為96.2%，有效問卷425份，有效回收率為94.4%。對管理者和衛生政策研究專家發放問卷130份，回收125份，回收率為96.1%，有效問卷119份，有效回收率為91.5%。425名醫師中，男239人（56.2%），女186人（43.8%）；年齡25～65歲，其中＜30歲174人（40.9%），30～39歲163人（38.4%），40～49歲57人（13.4%），50～59歲20人（4.7%），≥60歲11人（2.6%）；職稱：初級192人（45.2%），中級129人（30.4%），副高級63人（14.8%），高級41人（9.6%）。119名管理者和衛生政策研究專家中，男54人（45.4%），女65人（54.6%）；年齡25～65歲，其中＜30歲37人（31.1%），30～39歲54人（45.4%），40～49歲20人（16.8%），50～59歲5人（4.2%），≥60歲3人（2.5%）。

2.2 對多點執業的認知

2.2.1 醫師對多點執業的認知 醫師對多點執業的態度：贊成299人（70.4%），不贊成66人（15.5%），不好說60人（14.1%）；對多點執業前景的認知：樂觀218人（51.3%），一般162人（38.1%），不樂觀45人（10.6%）；有無多點執業的想法或沖動：有，很強烈50人（11.8%），有，還可以278人（65.4%），沒有89人（20.9%），一點都沒有8人（1.9%）。

醫師認為多點執業最大受益者為患者164人（38.6%），第二執業機構163人（38.4%），醫師72人（16.9%），所在醫院22人（5.2%），政府機構4人（0.9%）；醫師認為多點執業最大受損者為所在醫院302人（71.1%），醫師46人（10.8%），政府機構31人（7.3%），第二執業機構28人（6.6%），患者18人（4.2%）。

2.2.2 管理者和衛生政策研究專家對多點執業的認知 管理者和衛生政策研究專家對多點執業的態度：贊成53人（44.5%），不贊成36人（30.3%），不好說30人（25.2%）；對多點執業前景的認知：樂觀42人（35.3%），一般58人（48.7%），不樂觀19人（16.0%）；對多點執業的效果評價：好2人（1.7%），一般51人（42.9%），差14人（11.8%），非常差6人（5.0%），不清楚46人（38.6%）。

管理者和衛生政策研究專家認為多點執業最大受益者為醫師50人（42.0%），患者41人（34.5%），第二執業機構26人（21.9%），政府機構1人（0.8%），所在醫院1人（0.8%）；管理者和衛生政策研究專家認為多點執業最大受損者為所在醫院92人（77.3%），患者9人（7.6%），醫師8人（6.7%），第二執業機構7人（5.9%），政府機構3人（2.5%）。

3 討論

3.1 利益相關者對醫師多點執業的前景評價不一致 本研究結果顯示，相比55.5%（66/119）的管理者和衛生政策研究專家對醫師多點執業持中立或反對態度，且64.7%（77/119）的管理者和衛生政策研究專家認為其前景一般和不樂觀，70.4%的醫師贊成推行多點執業，51.3%的醫師對多點執業的前景持樂觀態度。這其中的分歧與各利益相關者的認知及利益博弈有很大的關系。其中的影響因素本研究認為醫師作為專業化的精英人才，特別是具有高級職稱的專家教授，根據馬斯洛需要層次理論，其在生理需求、安全需求、歸屬與愛的需求等層面的需要獲得滿足之后，注重追求尊重需求和自我實現需求，對醫師多點執業抱著較為樂觀的態度，希望通過自由行醫得到社會的認可，同時體現自身的價值，這與其他學者的研究結果[4-5]較為一致。患者對醫師多點執業的評價度也較高，在現有醫療衛生資源配置不合理的情況下，大部分患者期望有較高知名度的專家能夠主動到基層開展醫療衛生服務，以解決其現有的或潛在的醫療需求[6]。患者和醫師對多點執業的評價相對一致，但兩者的利益訴求有所不同，即：患者關注醫療資源的可及性以及費用問題，醫師關注的是物質的提高和自身價值是否得到體現。管理者和衛生政策研究專家則對醫師多點執業的評價度較低，其中的政策制定者試圖通過試點總結經驗，再全面推廣，態度較為謹慎[3]，步子邁的還不夠大，與預期有所差距。值得注意的是，作為主要的利益相關者，醫院管理者對醫師多點執業存在著保守[7]、消極或抵觸[8]的態度，主要原因是醫院對培養一名高級職稱專家所需的時間和周期相對較長，如果讓本院的高級職稱醫師自由行醫，就會觸及公立醫院的核心利益。

3.2 利益相關者對醫師多點執業的利益分擔認知不一致 本研究結果顯示，42.0%的管理者和衛生政策研究專家認為多點執業最大的受益者是醫師，而38.6%的醫師認為多點執業最大的受益者是患者，說明管理者和衛生政策研究專家與醫師對多點執業中醫師動機的分析不一致，這也提示在該政策執行中要注意醫師權利義務的界定和考核，盡量做到權責一致，使利益分配盡量科學合理化。但管理者和衛生政策研究專家與醫師更多地認為在多點執業中最大受損者是所在醫院，其中原因也許包括所在醫院花費成本所培養的人才需與別人共享，影響醫院的醫療秩序和質量，沖擊現行的管理制度，核心人才在多點執業過程中帶走醫院的核心技術，對醫院的特色品牌造成影響等。提示，衛生政策制定者在制定醫師多點執業相關的配套措施的過程中，應該充分考慮利益受損方的合理訴求，這樣才能最大限度調動其積極性，減少政策推行的阻力。此外，中國社會調查所廣東分所與廣東優生優育協會聯合調查結果顯示，社會大眾對醫師多點執業的期望達到80.3%[9]。在目前基層醫療機構因醫學人才匱乏而發展嚴重薄弱的情況下，基層老百姓到大城市大醫院看病所花費的時間成本、醫療費用以及因看病駐留的費用普遍較高，其希望大醫院的專家能夠通過自由行醫的方式解決其看病難、看病貴的問題[10]，因此患者對醫師多點執業的期望普遍較高。

3.3 利益相關者對醫師多點執業的利弊分析較一致 趙汝成[11]研究發現，醫院管理者以及臨床醫師認為推行醫師多點執業會導致法律糾紛增加、管理工作難度上升、科研能力下降、品牌特色下降等問題。醫師多點執業可以促進人才的合理流動，盤活區域醫療資源，方便患者，有助于緩解群眾“看病難，看病貴”的問題，但醫師多點執業會影響醫療秩序，增加醫院管理難度、增加醫療風險，影響醫療質量以及加大政府的監督難度。

4 政策補償分析建議

4.1 針對公立醫院的政策補償

4.1.1 建立符合公立醫院發展的人才培養體系 醫院要培養一名醫療技術、科研水平等全面發展的高級職稱醫師需要投入大量資源，諸如剛畢業后幾年的規范化培訓、上級教授的幫帶指導、資助其到國內外標桿醫院進修學習等，以及為其科研學術提供實驗室、設備、費用等條件。高級職稱醫師進行多點執業，意味著公立醫院花費相當多的時間、精力和費用培養出來的醫師，要無償與其他醫療機構共享，公立醫院從其自身角度出發，不愿意也不可能讓高級職稱醫師外出多點執業[12]。因此，如果放開醫師多點執業，衛生行政主管部門與人力資源和社會保障部應主動承擔人才培養任務，建立一套由“單位人”轉向“社會人”的醫學人才培養體系。

4.1.2 建立責權利對等的醫療風險處理機制 醫院管理者普遍不支持醫師多點執業，原因之一是擔心多點執業的醫師會影響其在本院的本職工作，沖擊到本院正常的工作秩序和管理，以及增加醫療糾紛或醫療事故的可能性。因此，在實施醫師多點執業之前，醫療機構之間應充分溝通，明確界定多個醫療機構之間、醫療機構與涉及多點執業醫師之間的權責，并制定因多點執業產生醫療糾紛的處理程序和規定[13]，如涉及科研成果歸屬問題、醫療責任的分擔比例等。只有建立責權利對等的合同約定，才有可能讓醫院管理者給予支持，否則當意外發生，利益受損最大的仍是公立醫院[14]。

4.2 針對醫師的政策補償

4.2.1 建立有助于引導醫師到基層醫療機構多點執業的職稱評價體系 醫師多點執業的主要目的是推動醫護人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，合理配置區域衛生人才資源，最大限度幫扶基層醫療機構的發展，同時為全科醫生的培養、成長提供平臺和機會。2002年國家衛生和計劃生育委員會（原衛生部）等七部委下發了《關于城市衛生支援農村衛生工作的意見》（衛醫發〔2002〕316號）[15]，明確提出“地（市）級以上政府舉辦的醫療衛生機構的醫生在晉升主治醫師或副主任醫師之前，必須到縣級政府舉辦的衛生機構或鄉（鎮）衛生院累計服務一年”。如果將醫師多點執業與職稱評價進行掛鉤，并且在政策規定中建立醫師到基層醫療機構進行多點執業的導向，不僅能夠真正促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，幫扶基層醫療機構發展，而且還可以解決醫師的職稱問題，起到充分調動醫師積極性的作用。

4.2.2 發揮行業協會作用，為醫師多點執業提供良好的發展環境 良好的醫師多點執業環境主要有兩方面：一是建立全方位的醫師多點執業監管平臺，讓醫師多點執業處在陽光、公開的監督之中。要充分發揮醫師協會、醫院協會和醫學會的監管作用[16]。衛生行政部門可以授權行業協會對醫師多點執業過程中的相關活動進行監管。如醫師協會可以負責組織申請多點執業醫師的學習和培訓、準入條件審核、違規行為的登記、淘汰機制的建立等，醫院協會可以負責對醫院內部關于多點執業制度建設的監督、協調醫療機構間的相關活動、規范醫療機構間的行為，醫學會可以負責因多點執業產生的醫療糾紛的協調處理。發揮行業協會的作用，要做到責權利一致，防止流于形式。二是行業協會要為多點執業的醫師提供公平的學術兼職機會。作為“單位人”的醫師由于依托單位強大的科研平臺，容易在學術兼職上獲得更多同行的承認，一旦醫師進行了多點執業，處于“半社會人”或“社會人”狀態，其進行科研的條件和平臺就相對少、窄，因而社會學術兼職的機會就相對較少。因此，為充分調動醫師多點執業的積極性，行業協會要為多點執業的醫師創造更多的學術兼職條件。

4.3 針對患者的政策補償

4.3.1 建立醫師多點執業準入和淘汰機制 良好的醫師多點執業約束機制，是保證醫師多點執業質量和效果的前提，也是患者所關注的。衛生行政部門要制定科學可行的考核方案，明確規定多點執業醫師的準入、準出條件，對不符合多點執業條件者堅決不給予辦理，對符合多點執業條件的醫師要進行綜合考核，經考核合格后方可在區域內多點執業，同時要與醫師簽訂多點執業協議，主要是規范多點執業醫師的權利和義務，在保障多點執業質量的同時切實保護醫師的合法權益。準出條件的設定主要是對醫師多點執業過程中，出現的違反協議規定的行為給予相應的懲罰，有助于建立長效的淘汰機制，保持多點執業隊伍的活力和素質，同時多點執業醫師的考核應該建立信用檔案，與醫師個人的職業前途緊密聯系。

4.3.2 配套措施到位，確保質量與安全 作為患者，希望醫師多點執業能解決其看病難、看病貴的問題，同時確保質量與安全。醫師多點執業的有效實施離不開分級診療、雙向轉診、全科醫學等配套制度的相互作用。比如可以通過實施區域內醫療聯合體工程[17]，借助大型公立醫院的龍頭作用實施醫師多點執業，這樣由于區域距離半徑相對短、聯系相對緊密、應急處理反應快等優勢使得醫師多點執業的可及性較好，同時在區域內可以通過建立通暢的分級診療和雙向轉診機制，將醫療機構間的利益進行有效捆綁，減少醫師多點執業的阻力以及更好解決醫師多點執業過程中因下級醫療機構不具備大型手術條件導致病情耽誤等問題，且可以通過區域內的醫師多點執業建立較為可行的人才幫帶扶機制，培養一批可勝任的全科醫學人才，逐步提高區域內整體的醫療服務水平和服務能力。

綜上所述，區域內醫療衛生狀況和特點決定了衛生政策實施的可行性和科學性，對醫師多點執業認知情況的調研能夠集中反映醫師多點執業實施過程中的問題和矛盾的焦點，使得該政策實施過程中的控制和完善有更加客觀、科學的根據，更好為決策提供參考。醫師多點執業涉及多方利益，要進一步創新人才管理機制，探索建立醫師多點執業的激勵、約束舉措，真正使醫師由“單位人”向“社會人”轉變。

本課題研究的不足和今后的展望：問卷調研的時間為廣東省試行醫師多點執業之后的1年多到2年內，距離目前時間較長，但同時也說明了從廣東省試行醫師多點執業至今，醫師多點執業仍存在“叫好不叫座”的局面。此外，前期的問卷調查考慮到該政策較新，患者知曉度低且調查量較大等原因而未對患者群體進行調研，以及缺乏對民營醫院、基層醫療衛生機構調研的渠道，不清楚患者、民營醫院、基層醫療衛生機構對醫師多點執業的期待以及看法。今后，將擴大樣本范圍，對患者、民營醫院等進行問卷調查，了解其對醫師多點執業的期待和看法，以期收集更加全面的醫師多點執業相關數據，為推進醫師多點執業政策制訂提供決策參考。

作者貢獻：李文源進行文章的構思與設計，論文的修訂；徐喜榮進行研究的實施與可行性分析；林凱程進行數據收集、整理，統計學處理，撰寫論文；林凱程、李文源進行結果的分析與解釋，對文章整體負責，監督管理；王媛媛負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。