缺血性腦卒中患者對社區中醫適宜技術需求與掌握情況的臨床隨訪與分析研究

湯偉，陶瓊英

近年來，腦卒中已經占據我國死因首位，具有病死率高、致殘率高等特點，其中缺血性腦卒中占腦卒中總群體的69.6%[1]，并且其發病率呈現上升趨勢[2]。中醫治療腦卒中有著悠久的歷史，且在使用上具有“簡、便、效、廉”等特點[3]，已經成為腦卒中患者在社區進行康復和二級預防的重要手段[4]。目前大多數社區均未對腦卒中患者進行系統的中醫康復護理知識教育，患者對中醫適宜技術缺乏了解[5]，對中醫適宜技術的需求并不十分明確。此外，缺血性腦卒中患者對于中醫適宜技術的接受程度和長期掌握應用情況尚缺乏實證分析。本研究通過了解缺血性腦卒中患者對中醫適宜技術的需求情況，并進行臨床追蹤隨訪，評估患者接受中醫適宜技術干預后的長期掌握情況，分析其與需求情況之間的相關性，從而為社區開展缺血性腦卒中患者中醫干預提供經驗借鑒。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡40～80歲；（2）最近1次腦卒中為缺血性腦卒中且經顱腦磁共振成像（MRI）確診，發病時間為1個月～2年；（3）戶籍為上海市；（4）患者及其家屬知情同意。排除標準：（1）有嚴重慢性疾病、惡性腫瘤、精神疾病者；（2）不能配合調研者。

1.2 研究對象 于2016年8—9月，采用便利抽樣法抽取在上海市嘉定區嘉定鎮街道社區衛生服務中心有缺血性腦卒中確診記錄的符合納入標準者17例，其中參與隨訪干預者13例。

1.3 研究方法

1.3.1 調查方法 采用流行病學調查表的方式對患者進行訪談。流行病學調查表包括：（1）一般資料：性別、年齡、身高、體質量、工作狀態、職業、婚姻狀況、文化程度、既往史、生活狀態；（2）腦卒中風險及身體狀況評估：缺血性腦卒中發生次數、發病時間、MRI檢查結果、合并癥情況、Essen卒中風險評分（ESRS）量表評估（包含8個條目，總分9分，0～2分為卒中復發低危患者、3～9分為卒中復發高危患者）、中醫證型診斷、中醫體質評估、改良Rankin量表（MRS）評估（包含6個等級，0分代表完全無癥狀；1分代表有癥狀、但未見明顯殘疾：能完成所有經常從事的職責和活動；2分代表輕度殘障：不能完成所有以前能從事的活動、但能處理個人事務而不需幫助；3分代表中度殘障：需要一些協助但行走不需要協助；4分代表重度殘障：離開他人協助不能行走以及不能照顧自己的身體需要；5分代表嚴重殘障：臥床不起、大小便失禁、須持續護理和照顧）、簡易精神狀態評價（MMSE）量表評估（包含30個條目，總分30分，0～9分為重度認知障礙、10～20分為中度認知障礙、21～26分為輕度認知障礙、27～30分為正常）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估（包含17個條目，總分54分，0～7分為正常，8～17分可能有輕度抑郁癥，18～24分可能有中度抑郁癥，≥25分可能有重度抑郁癥）；（3）再卒中預防服務需求調查，針對9項中醫適宜技術的需求度、接受度、干預記錄、依從情況。

1.3.2 干預方法 于2016年9月—2017年2月，對13例缺血性腦卒中患者平均每2～3周進行1次現場干預，共進行9次現場干預。現場干預內容包括：（1）指導患者掌握穴位按壓、中藥茶飲煎服方法及保健操；（2）對患者進行飲食指導、情志調節指導以及生活起居方面的建議。

1.3.3 觀察指標 每次干預周期結束后，患者對相應中醫適宜技術掌握情況進行自我評價，掌握情況按尚未掌握、部分掌握、完全掌握設立不同等級。

1.4 統計學方法 應用Excel 2016和SPSS 24.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示；計數資料以率表示；中醫適宜技術掌握程度與干預次數相關性分析采用散點圖形式表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 17例患者中，男15例，女2例；年齡46～76歲，平均年齡（65.5±8.3）歲；身高150～176 cm，平均身高（165.4±8.5）cm；體質量50～100 kg，平均體質量（69.6±12.6）kg；工作狀態：在職2例，退休15例；職業：體力勞動13例，腦力勞動3例，其他1例；婚姻狀況：已婚14例，喪偶2例，離婚1例；文化程度：初中11例，小學4例，文盲2例；既往史：既往周圍動脈疾病病史4例，既往腦卒中病史3例，既往短暫性腦缺血發作（TIA）病史2例，腦卒中家族史2例；生活狀態：吸煙11例，酗酒2例；缺血性腦卒中發生次數：首次發生15例，第2次發生2例；最近一次發病時間距今（2018年12月）為40～59個月，平均為（46.6±5.9）個月；MRI診斷均為缺血性腦卒中；合并癥：高血壓14例，糖尿病5例，高同型半胱氨酸血癥2例，高三酰甘油血癥2例，高膽固醇血癥1例，心房顫動1例；ESRS評分為0～5分，中位為3（3，4）分；中醫證型：肝陽暴亢3例，風痰阻絡4例，痰熱腑實1例，氣虛血瘀9例；中醫體質：氣虛質5例，陰虛質3例，痰濕質5例，濕熱質1例，瘀血質3例；MRS評分為0～2分，中位為0.5（0，1）分；MMSE評分為19～30分，中位為27（26，29）分；HAMD評分為0～8分，中位為3（0，5）分。

2.2 中醫適宜技術的需求情況 17例患者中僅1例不需要任何中醫適宜技術，其他患者對不同的中醫適宜技術有不同的需求。其中需要中藥飲片者5例，中藥茶飲者10例，中成藥者11例，針灸6例，穴位按壓6例，保健操11例，用藥指導12例，飲食指導13例，情志調節7例。有超過一半的患者需要中藥茶飲、中成藥、保健操、用藥指導、飲食指導等中醫適宜技術；患者對中藥飲片、針灸、穴位按壓、情志調節等中醫適宜技術的需求較低。

2.3 中醫適宜技術的長期掌握情況 參與9次隨訪干預的13例患者中，對穴位按壓完全掌握84例次（71.8%），部分掌握33例次（28.2%）（見圖1）；對中藥茶飲完全掌握117例次（100.0%）；對保健操完全掌握93例次（76.1%），部分掌握24例次（23.9%）（見圖2）；對飲食指導完全掌握117例次（100.0%）；對生活起居完全掌握113例次（96.6%），部分掌握4例次（3.4%）；對情志調節完全掌握117例次（100.0%）。

2.4 不同特征的缺血性腦卒中患者中醫適宜技術的掌握情況13例患者中，46～55歲者1例，對穴位按壓完全掌握4次，對保健操完全掌握4次；56～65歲者5例，對穴位按壓完全掌握8（6，9）次，對保健操完全掌握8（6，8）次；≥66歲者7例，對穴位按壓完全掌握7（5，7）次，對保健操完全掌握8（7，8）次。首次腦卒中發生時間為2014年者4例，對穴位按壓完全掌握8（7，8）次，對保健操完全掌握8（8，8）次；首次腦卒中發生時間為2015年者9例，對穴位按壓完全掌握6（4，8）次，對保健操完全掌握7（5，8）次。無高血壓者3例，對穴位按壓完全掌握（5±2）次，對保健操完全掌握（5±2）次；有高血壓者10例，對穴位按壓完全掌握7（6，8）次，對保健操完全掌握8（8，8）次。

2.5 缺血性腦卒中患者中醫適宜技術需求情況與掌握程度關系分析 9次隨訪干預結束后，5例無保健操需求的患者均完全掌握，8例有保健操需求的患者中，6例完全掌握，2例部分掌握；6例無中藥茶飲需求和7例有中藥茶飲需求的患者均完全掌握；3例無飲食指導需求和10例有飲食指導需求的患者均完全掌握；8例無情志調節需求和5例有情志調節需求的患者均完全掌握；8例無穴位按壓需求的患者中，6例完全掌握，2例部分掌握，5例有穴位按壓需求的患者中，4例完全掌握，1例部分掌握。

3 討論

3.1 缺血性腦卒中患者對中醫適宜技術的長期掌握情況及其影響因素分析 缺血性腦卒中患者的社區康復及二級預防是一個長期的過程[6]，社區中醫干預是其中關鍵的一步[3]，中醫適宜技術的長期掌握情況將直接影響患者居家生活質量。研究結果顯示，中藥茶飲、飲食指導、生活起居、情志調節等中醫適宜技術相對比較容易掌握，掌握程度幾乎全為完全掌握，而穴位按壓和保健操的完全掌握率分別為71.8%、76.1%。結果表明，缺血性腦卒中患者對簡便的中醫適宜技術能夠較快地掌握，但仍有改善空間。完全掌握穴位按壓和保健操的人數隨著現場干預次數的增加呈現先增加后略微減少的趨勢，這表明多次現場干預確實能夠提高患者對中醫適宜技術的掌握程度。然而，這種趨勢并不符合事物的一般規律，這可能是由于中醫適宜技術的掌握情況是由患者自評，自評結果受到患者主觀因素影響較大，存在一定的偏差。

此外，患者個體因素可能會影響某些中醫適宜技術的長期掌握情況。目前大部分社區均未形成科學、健全的中醫干預體系[7-8]，特別是容易忽視不同人群對中醫適宜技術掌握的差異。社區在進行缺血性腦卒中患者中醫干預時，可以考慮針對不同人群的個體特征，制定個性化的中醫干預方案。這不僅有助于病情控制，還可以提高患者生活質量。

圖1 缺血性腦卒中患者對穴位按壓的掌握程度與干預次數的散點圖Figure1 Scatter plot of acupressure mastery and the number of interventions in patients with ischemic stroke

圖2 缺血性腦卒中患者對保健操的掌握程度與干預次數的散點圖Figure2 Scatter plot of the degree of mastering health exercises and the number of interventions in patients with ischemic stroke

3.2 缺血性腦卒中患者中醫適宜技術長期掌握情況與需求關系分析 本研究結果顯示，中藥茶飲、飲食指導、情志調節的掌握程度均為完全掌握，在有穴位按壓、保健操需求的患者中，存在部分掌握的情況，提示患者的需求與長期掌握情況之間存在不匹配現象。這可能是由于中藥茶飲、飲食指導、情志調節等中醫適宜技術地掌握難度較低，社區醫生稍微指導后便能很好的掌握，而保健操的掌握需要一定學習過程，需要調動患者的積極性，受患者需求情況的影響較大，需要社區醫生多次指導后才能完全掌握。此外，目前大部分腦卒中患者均未接受系統的中醫護理知識教育，缺乏對中醫適宜技術的正確認識和理解[9]，患者在流行病學調查表中填寫的需求與患者實際需求之間可能存在一定程度上的偏差，這也有可能造成患者需求情況與長期掌握情況的不匹配。患者對于干預項目的依從性常會受到需求情況的影響[10]，而患者的長期掌握情況直接影響了中醫干預的效率，因此，社區需要綜合考慮腦卒中患者對中醫適宜技術的真實需求及長期掌握情況。

3.3 本研究的意義 本研究通過對缺血性腦卒中患者的臨床隨訪，發現不同中醫適宜技術的長期掌握情況之間存在差異；進一步分析發現，患者的一些個體特征可能會影響某些中醫適宜技術的長期掌握情況，而且患者對中醫適宜技術的需求情況與長期掌握情況之間存在不匹配現象。因此，社區醫務人員在進行缺血性腦卒中患者中醫干預時，需要綜合考慮患者對中醫適宜技術的實際需求情況及長期掌握情況，適當調整中醫干預方案。本研究的主要不足在于研究例數過少，盡管已經采取調查期間全樣本納入的形式，符合本研究納入及排除標準且自愿參與的病例數量仍然較少，一方面是由于缺血性腦卒中無法直接在社區衛生服務中心確診，需要患者前往上級醫院進行MRI檢查；另一方面是由于患者同意參與中醫適宜技術相關研究的積極性有待進一步加強，還需要社區加強對缺血性腦卒中二級預防以及中醫適宜技術二級預防的雙方面宣教，以便擴大研究范圍。

作者貢獻：湯偉、陶瓊英進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；湯偉進行研究的實施與可行性分析，數據收集及整理，統計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文，論文的修訂。

本文無利益沖突。