缺血性腦卒中患者社區中醫干預模式的構建與意義研究

陶瓊英，湯偉

近年來，腦卒中已經占據我國死因首位[1-2]，其中復發性卒中是導致患者殘疾及病死的主要原因[3]。隨著中醫在腦卒中防治工作中作用的提升，中醫已經成為腦卒中患者在社區進行康復和二級預防的重要手段[4]，而且已有充分的循證醫學證據證明，科學的二級預防可有效減少卒中復發[5]。因此，建立一套缺血性腦卒中患者社區中醫干預模式具有重要的現實意義。目前許多社區均在積極探索腦卒中患者的中醫干預，已取得初步成效，但仍存在一些問題。尤其是中醫干預流程缺乏科學性、規范性[6]，沒有形成以腦卒中患者為中心的完整閉環，社區對于如何建立中醫干預模式缺乏可供借鑒的流程。本研究通過選取適用于社區的缺血性腦卒中復發風險評估工具，對社區腦卒中患者進行分級管理，并將中醫適宜技術應用到腦卒中二級預防中，形成一套系統的缺血性腦卒中患者社區中醫干預機制，為后續社區規范化開展缺血性腦卒中患者社區中醫干預提供了指導，這對加快社區構建缺血性腦卒中防治管理體系具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 文獻回顧法 于2018年8月，以“腦卒中”“二級預防”“中醫”為關鍵詞，檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺；以“stroke”“secondary prevention”“traditional Chinese medicine”為關鍵詞檢索Web of Science、PubMed數據庫，對國內外缺血性腦卒中二級預防進行檢索，明確缺血性腦卒中二級預防中醫干預相關信息及相應的工具。文獻納入標準：（1）有研究開展或文獻發表的年限，（2）研究對象為缺血性腦卒中患者，（3）研究干預手段為二級預防；排除標準：（1）重復報道，（2）存在研究設計缺陷或文獻質量差，（3）文獻類型為綜述、病例報道、會議摘要。共檢索到343篇文獻；剔除重復文獻后剩余196篇；初步閱讀文章題目及摘要篩選，排除不相關文獻、綜述類文獻、病例報道等，剩余45篇文獻；閱讀全文進行篩選，符合納入標準的文獻22篇，最終梳理出國內外缺血性腦卒中二級預防工具集合。

1.2 專家咨詢法 于2018年9月，通過開展專家會議咨詢，邀請3名缺血性腦卒中相關權威的臨床專家〔納入標準：（1）研究領域為腦卒中；（2）具有10年以上工作年限；（3）職稱為主任醫師或副主任醫師；（4）愿意參與本次咨詢〕，對國內外缺血性腦卒中二級預防工具集合進行評議，并進行篩選。從簡易、有效、可操作性強等3個維度進行評價，采用李克特5級量表評分，3個維度的評分均超過3.5分的工具納入適用于社區缺血性腦卒中復發風險評估和中醫干預工具。

1.3 頭腦風暴法 基于1.2的專家咨詢結果，于2018年10月，構建缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式基本框架。通過開展項目小組會議，組織10名項目執行人員（社區腦卒中二級預防執行人員、綜合醫院腦卒中二級預防執行人員、社區腦卒中二級預防管理人員及綜合醫院腦卒中二級預防管理人員）進行頭腦風暴，對缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式基本框架中的卒中復發風險評估和中醫干預工具進行合理排序和分工。

以患者為中心，明確缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式中各工具的使用原則與判斷邏輯，明確各個工具的具體執行人員和交互原則。

1.4 流程圖法 采用Microsoft Visio 2016流程圖軟件，基于以上步驟，將缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式轉化為標準流程圖文檔，用于社區中醫醫師進行缺血性腦卒中二級預防中醫干預工作執行參考。

2 結果

2.1 文獻回顧結果

2.1.1 缺血性腦卒中復發風險評估模型 參考《中國缺血性腦卒中風險評估量表使用專家共識》[7]及相關權威文獻[8-9]，可知當前國際通用缺血性腦卒中復發風險評估工具主要有ABCD3-Ⅰ 模型[10-14]、Essen模型[15-17]、SPI-Ⅱ模型[18-19]。模型相關風險因子對比詳見表1。模型的優劣勢對比詳見表2。

表1 不同缺血性腦卒中復發風險評估模型的風險因子對比Table1 Comparison of risk factors in different risk assessment models for ischemic stroke recurrence

2.1.2 中醫干預工具 基于文獻回顧結果，梳理了目前腦卒中二級預防中醫干預項目，主要包括中藥茶飲[20-22]、穴位按壓[20]、穴位注射[23-24]、穴位貼敷[25]、中藥熏蒸療法[24，26]、針灸[20]、脈沖電治療[27]、健腦保健操[28]等。具體項目內容見表3。

2.2 專家咨詢和小組會議結果 基于2.1文獻回顧結果，通過邀請3名缺血性腦卒中相關權威的臨床專家進行現場專家會議咨詢，篩選出適用于社區的缺血性腦卒中復發風險評估工具：Essen模型和SPI-Ⅱ模型。之后組織7名項目組成員進行小組會議討論，對已篩選的缺血性腦卒中復發風險評估工具進行整合與梳理。

表2 不同缺血性腦卒中復發風險評估模型的優劣勢對比Table2 Comparison of advantages and disadvantages of different risk assessment models for ischemic stroke recurrence

表3 腦卒中二級預防中醫干預工具Table3 TCM intervention tools for secondary prevention of stroke

經過兩輪的專家咨詢和小組會議討論，考慮到SPI-Ⅱ模型收納危險因素的局限性及尚未在各國進行大規模的效度研究并結合當前現實情境，最終選擇Essen模型作為社區缺血性腦卒中復發的首要風險評估工具。

同時，鑒于中醫技術的學習和掌握難易及社區衛生服務中心的實際情況，選擇中藥茶飲、穴位按壓、健腦保健操作為缺血性腦卒中二級預防中醫干預工具。

2.3 中醫干預模式具體內容 基于2.2分析結果，采用Microsoft Visio 2016對結果進行梳理，構建缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式的邏輯圖（見圖1）和流程圖（見圖2）。

本研究所構建的缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式主要分3步執行。

2.3.1 社區缺血性腦卒中二級預防宣教 由中醫醫師負責通知社區居民，分發《社區缺血性腦卒中二級預防健康教育手冊》（由項目組參考缺血性腦卒中相關臨床教材和權威期刊文獻匯總而成），并現場進行缺血性腦卒中健康宣教工作。

健康宣教過程中，中醫醫師會詢問現場，家中有患缺血性腦卒中的居民可以登記患者姓名和住址，以便后續進行隨訪。后續隨訪過程中應讓參與患者簽署知情同意書。知情同意書包括：（1）中醫醫師對隨訪患者進行健康宣講，告知社區缺血性腦卒中二級預防的目的、意義、參加二級預防的獲益及可能的危險，以及《知情同意書》的具體內容和回答居民的疑問；（2）社區缺血性腦卒中患者在自愿的原則下簽署知情同意書。

2.3.2 社區缺血性腦卒中患者分級

2.3.2.1 社區缺血性腦卒中患者卒中復發風險評估 對志愿參與社區缺血性腦卒中二級預防的患者，在簽署知情同意書之后，由中醫醫師使用項目組自行設計的《社區缺血性腦卒中二級預防意愿調查問卷》進行數據采集，以了解社區缺血性腦卒中患者的基本健康狀況、缺血性腦卒中認知情況及相關風險評估指標。

基于《社區缺血性腦卒中二級預防意愿調查問卷》采集結果，由中醫醫師根據Essen風險評估模型進行缺血性腦卒中復發風險評估。A組（缺血性腦卒中復發高危人群）：Essen風險≥3分；Essen風險＜3分且首次卒中后6個月內。B組（缺血性腦卒中復發非高危人群）：Essen風險＜3分且首次卒中后超過6個月。

2.3.2.2 社區缺血性腦卒中患者中醫干預 由培訓合格的中醫醫師對A組和B組缺血性腦卒中患者均進行中醫干預。責任醫生在開展門診或上門隨訪或在社區定點隨訪時，要向被管理的缺血性腦卒中患者介紹中醫的調理方法，發放中醫腦卒中健康教育處方（包括中藥茶飲、穴位按壓、健腦保健操），并現場進行指導。對于不同風險的社區患者，進行隨訪干預的頻次也不同。A組：每月隨訪干預1次。B組：每季度隨訪干預1次。

圖1 缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式邏輯圖Figure1 Logic diagram of TCM intervention mode for secondary prevention of ischemic stroke

中醫醫師記錄中醫干預指導結果和患者病情變化，并填寫《缺血性腦卒中再卒中預防—中醫干預情況記錄表》，并根據判斷標準進行中醫干預效果評價和患者腦卒中復發癥狀篩查。

X組（疑似腦卒中復發）：具有腦卒中復發前兆癥狀的腦卒中患者。對該組人群，由中醫醫師開具帶有再卒中疑似病例受試者編碼的轉診通知單，建議居民持該轉診單，前往指定的二、三級醫療機構進行進一步腦卒中相關檢查。

圖2 缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式具體流程Figure2 Specific process of TCM intervention model for secondary prevention of ischemic stroke

Y組（高危人群）：腦卒中復發高危人群中，無腦卒中復發前兆癥狀的腦卒中患者。對該組人群，由中醫醫師將相關信息納入社區缺血性腦卒中復發高危人群庫中，進行統一管理和監測。同時進行缺血性腦卒中二級預防健康教育，并每月隨訪干預1次。

Z組（非高危人群）：腦卒中復發非高危人群中，無腦卒中復發前兆癥狀的腦卒中患者。對該組人群，由中醫醫師進行腦卒中二級預防健康教育，并每季度隨訪干預1次。

2.3.3 社區缺血性腦卒中再卒中確診和治療 對于具有腦卒中復發前兆癥狀的患者，及時送至二、三級醫院檢查和治療。在二、三級醫院建立腦卒中復發患者綠色通道，由社區衛生服務中心直接送至綠色通道接受檢查和治療；由相關科室醫師/專科醫生進行確診評估，并將相應的檢查結果記錄下來。

M組（再卒中患者）：確診為再卒中的腦卒中患者。對該組人群，在二、三級醫院進行治療，治療后穩定的恢復期患者轉診至相應社區衛生服務中心，并由二、三級醫院專家制定成熟的社區衛生服務中心的中醫藥治療、康復方案。同時進行缺血性腦卒中二級預防健康教育，并每月隨訪干預1次。

N組（缺血性腦卒中復發高危人群）：非再卒中的腦卒中患者。對該組人群，直接轉回居民所在的社區衛生服務中心，納入社區缺血性腦卒中復發高危人群庫中，進行統一管理和監測。同時進行缺血性腦卒中二級預防健康教育，并每月隨訪干預1次。

3 討論

3.1 缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式構建的實用意義根據《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016—2030年）》[29]和《上海市中醫藥事業發展“十三五”規劃》[30]提出的加強心腦血管病等重大慢病的中醫藥防治任務要求，探索規范的腦卒中社區二級預防與康復治療的中醫干預方案和模式具有重要意義。

缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式的建立，是始終以患者為中心，從社區健康宣教、社區缺血性腦卒中復發風險評估、社區缺血性腦卒中患者分級、社區中醫干預等過程中，基于文獻回顧、經兩輪專家咨詢與頭腦風暴，結合社區實際能夠提供的中醫干預工具，從而初步構建了切實可行、分工明確的社區缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式。該模式是通過社區衛生服務中心的中醫醫師對社區缺血性腦卒中患者進行健康教育、中醫干預、病情監控等工作，及時發現缺血性腦卒中患者復發風險，并將疑似腦卒中復發患者轉診至二、三級醫院確診治療，形成分工合理、銜接緊密的缺血性腦卒中再卒中預防機制。

缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式的建立，為社區開展缺血性腦卒中二級預防中醫干預提供了規范。由于現實條件的限制，本研究中使用的中醫干預方案可能并不適用于其他社區。中醫干預方案的選取可以綜合考慮患者病情、患者需求情況及社區資源等方面的因素，制定出個性化的中醫干預方案，并應用到中醫干預模式中。

隨著缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式的完善，社區可以構建信息化系統，根據患者病歷數據進行腦卒中復發風險智能分級，實現社區缺血性腦卒中二級預防的信息化管理，搭建社區缺血性腦卒中患者信息化管理平臺。此外，本研究提供的中醫干預模式對其他疾病防治管理工作也具有參考意義。

3.2 本研究不足 一套適用于缺血性腦卒中二級預防的中醫干預模式，必須要經過設計開發-實證-升級改良的不斷循環過程。由于缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式初次建立，并未對社區缺血性腦卒中患者的中醫適宜技術需求情況及干預后相應中醫適宜技術的掌握情況進行調查分析，制定的中醫干預方案可能并不適用于社區的所有缺血性腦卒中患者。此外，缺血性腦卒中復發前兆癥狀篩查還未制定統一標準，可能存在轉診過度或未及時轉診等問題。因此，本研究提供的中醫干預模式還需要進一步完善。

同時值得注意的是，本研究建立的缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式，由于初次建立和使用，可能存在中醫醫師能力不足，分級轉診銜接不完善等問題。

3.3 下一步工作 本研究建立的缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式，其實際實施效果目前還需要實證數據驗證。目前該流程已應用于實際工作中，后續將通過相應的數據采集分析，進行流程的有效性分析。

作者貢獻：陶瓊英、湯偉進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校；陶瓊英進行數據收集及整理，統計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文，進行論文的修訂，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。