急性心肌梗死死亡病例心電監護的分析

對2008年1月～2011年8月收治急性心肌梗死(AMI)死亡病例進行分析，報告如下。

臨床資料

2008年1月～2011年8月冠心病監護病房(CCU)收治AMI患者433例，其中死亡57例，均有明確的AMI診斷和詳細心電監護記錄。

結果

一般情況：收治AMI433例，死亡57例，病死率132%；男323例，死亡40例，病死率124%；女110例，死亡17例，病死率為155%，女性病死率高于男性(P＞005)。年齡≥60歲282例，死亡48例，病死率170%；年齡＜60歲151例，死亡9例，病死率60%，老年病死率顯著高于<60歲者(P＜001)。本組有24例在24小時以內死亡，1周之內和1周以上死亡的分別為17、16例。說明入院24小時之內是AMI的死亡高峰。在57例中死于心臟驟停11例，死于泵衰竭37例，死于心臟破裂6例，死于心外因素3例。

死亡前臨床表現：①入院后發生的誘發因素：本組中無明確誘因者51例，以排便和勞累為誘因分別為4例和2例。②死亡前患者臨床表現：死亡前有主訴、明顯癥狀者占死亡病例的684%。③死亡前2天內心電圖：由竇性心動過速、房室傳導阻滯、交界性心律和竇性心律轉變為室顫而死亡的分別為8例、5例、1例和2例；轉變為室性自主心律而死亡的分別為20例、9例、2例和6例，由室上性心動過速或房顫轉變為室性自主心律而死亡的為2例。見表1、2。

梗死部位與病死率：見表3。討論

本文僅對57例AMI死亡病例進行了初步的分析，現就死亡前2天心電示波表現進行討論。本組中有28例是由竇性心動過速轉變為室顫或室性自主心律而死亡的，其中有11例死亡前無明顯癥狀。AMI時如伴有進行性心肌缺血、低血容量、疼痛、發熱、心包炎或低氧血癥可引起竇性心動過速，它是一種繼發現象，是維持心輸出量的一個代償機制，但心律增快可增加心肌耗氧，加重心肌缺血，嚴重的可使梗死面積擴大，故持續的竇性心動過速是有害的。竇性心動過速又可說明交感神經機能亢進［1］，此時室顫閾較低，易導致室顫。竇性心動過速也是心力衰竭和心源性休克的先兆，所以不可忽視竇性心動過速的出現。除嚴密監測心電示波外，要做好病人的心理護理、生活護理和病情觀察。因為AMI病人由于劇烈的心前區疼痛往往會有瀕死感，面對CCU眾多的監護儀器又會出現恐懼感，這就要求護士在做每一項操作之前要對病人進行解釋，給病人以安慰，并通過自己熟練的操作來消除患者的不良情緒，病人病情危重，絕對臥床時間要相對延長，細致周到的生活護理是很必要的。護士在進行生活護理的同時，也要密切觀察病情變化。BarryJ報道夜間醒來起床是心肌缺血的誘因［2］。AMI患者在6：00至中午有明顯的缺血高峰［3］，所以護士要加強夜間和晨起對病人的巡視觀察。在本組病例中有明顯癥狀者占68.4%。對于無其他誘因的頑固性竇性心動過速，要通知主管醫生采取積極的診療措施以挽救患者的生命。

在AMI時發生房室傳導障礙是常見的，發生率約10%。Ⅱ度或莫氏Ⅱ型房室傳導阻滯者，病死率約50%。本組1例男性，73歲，診斷為急性前間壁心肌梗死的患者，入院后心電示波為房顫，給予硝酸甘油2mg入5%葡萄糖100ml液中靜滴維持8～16滴/分，10小時后轉為竇性心律伴不完全右束支阻滯，第3天又轉為房顫偶伴交界性早搏，偶伴高度房室傳表157例死亡病例死亡前臨床表現

主訴、癥狀例數百分率胸悶、憋氣1933.3%胸前區疼痛、大汗、四肢涼1628.1%惡心、嘔吐47.0%無明顯癥狀1831.6%合計57100.0%

死亡前兩天心電示波表現

心電示波例數百分率快速心律失常竇性心動過速2849.1%室上性心動過速和房顫23.5%室上性心動過速和室顫23.5%慢性心律失常和房室傳導阻滯房室傳導阻滯1424.6%交界性心律47.0%竇性心律712.3%合計57100.0%

表3梗死部位與病死率

梗死部位例數占全部病例百分率死亡例數占梗死部位病死率前壁、側壁19444.8%2914.9%下壁、后壁16437.9%148.5%心內膜下4911.3%36.1%前壁加下壁*245.5%1041.7%*其他△20.5%1合計433100.0%5713.2%注：*病死率最高的為前壁加下壁心肌梗死，其明顯高于其他梗死部位(P＜0.01)，在這10例中死于泵衰竭

的為7例。△包括右室梗死1例，此例死亡，心房梗死。