圍術期血液稀釋對高原高血紅蛋白血癥生命體征的影響

張茂荷 牟朝霞 陳體仙

[摘要] 目的 研究高海拔地區高原高血紅蛋白血癥圍術期血液稀釋對生命體征的影響。 方法 方便選擇2012年5月—2016年5月世居迪慶州香格里拉高海拔地區居民，擬行腹腔鏡膽囊切除術患者105例，分為血紅蛋白正常組（N組=35例），高血紅蛋白80例，高血紅蛋白者分為高血紅蛋白血液稀釋組（SH組=35例）、高血紅蛋白血液未稀釋組（NH組=35例），SH組于術前3 d采用放5%循環血量（8 mL/kg），同時補充復方氯化鈉液20 mL/（kg·24 h）（晶體膠體=2∶1）。 結果 血液稀釋前， SH組和NH組患者血紅蛋白（Hb）、紅細胞血球壓積（HCT）、全血高切粘度（WBHSV）、全血低切粘度（WBLSV）明顯高于N組（P<0.05）;血液稀釋后，SH組患者血紅蛋白（Hb）、紅細胞血球壓積（HCT）、全血高切粘度（WBHSV）、全血低切粘度（WBLSV）明顯高于N組，但明顯低于NH組（P<0.05）;術中和蘇醒期，與N組比較，NH和SH組患者血壓、心率明顯升高，與NH組比較， SH組患者血壓、心率則明顯降低（P<0.05）;與N組（20.00%）相比，NH組患者蘇醒期脫氧后SPO2<86%的發生率（85.71%）明顯增高;與NH組比較，SH組患者蘇醒期脫氧后SPO2<86%的發生率（48.57%）則明顯下降（χ2=30.425， P<0.01）。3組患者術中吸純氧（SPO2>95%）和心律失常事件發生率分別為100.00%、88.57%、100.00%，2.86%、11.43%、5.71%，組間差異無統計學意義（P>0.05）;NH組患者術后傷口恢復時間較長（F=20.000，P<0.01）。 結論 術前血液稀釋能降低高原高血紅蛋白血癥，并可明顯減少患者術中和術后的血流動力學波動，并能明顯改善患者術后蘇醒期的氧合及恢復。

[關鍵詞] 圍術期;血液稀釋;高原高血紅蛋白血癥;生命體征

[中圖分類號] R55 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）11（a）-0057-04

Effect of Perioperative Hemodilution on Vital Signs of High Altitude Hemoglobinemia

ZHANG Mao-he1， MOU Zhao-xia2， CHEN Ti-xian3

1.Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Dali University， Dali， Yunnan Province， 671000 China; 2. Dali University Library， Dali， Yunnan Province， 671003 China; 3.Department of Blood Transfusion， the First Affiliated Hospital of Dali University， Dali， Yunnan Province， 671000 China

[Abstract] Objective To study the effect of perioperative hemodilution on vital signs in high altitude hyperglycemia in high altitude areas. Methods From May 2012 to May 2016， 105 people were Conveniently selected into the study in the high-altitude area of Shangri-La， Diqing Prefecture of Yunnan Province. They were divided into 120 patients with laparoscopic cholecystectomy， which were divided into normal hemoglobin group （N group=35 cases） and hyperhemoglobin in 80 cases. Hyperhemoglobin was divided into high hemoglobin hemodilution group （SH group=35 cases）， high hemoglobin blood undiluted group （NH group =35 cases）， and SH group received 5% circulating blood volume （8 mL/kg three days before surgery）， supplemented with compound sodium chloride solution 20 mL/（kg·24 h） （crystal colloid = 2∶1）. Results Before hemodilution， hemoglobin （Hb）， erythrocyte hematocrit （HCT）， whole blood high-viscosity （WBHSV）， and whole blood low-cut viscosity （WBLSV） were significantly higher in the SH group and the NH group than in the N group （P<0.05）; after hemodilution， hemoglobin （Hb）， erythrocyte hematocrit （HCT）， whole blood high-viscosity （WBHSV）， and whole blood low-cut viscosity （WBLSV） were significantly higher in the SH group than in the N group， but significantly lower than In the NH group （P<0.05）; compared with the N group， the blood pressure and heart rate of the NH group and the SH group were significantly higher than those of the NH group. Compared with the NH group， the blood pressure and heart rate of the SH group were significantly lower （P<0.05）; Compared with N group （20.00%）， the incidence of SPO2<86% （85.71%） in the NH group was significantly higher after deoxygenation during the recovery period; compared with the NH group， the SH group had SPO2<86% after deoxygenation incidence during the recovery period （48.57%） decreased significantly （χ2=30.425， P<0.01）. The incidence of pure oxygen in the three groups of patients with intraoperative （SPO2>95%） and the incidence of arrhythmia events were 100.00%， 88.57%， 100.00%， 2.86%， 11.43%， and 5.71%， respectively. There was no statistically significant difference between the groups （P>0.05）; patients in the NH group had a longer recovery time after surgery （F=20.000， P<0.01）. Conclusion Preoperative blood dilution can reduce high altitude hemoglobinemia， and can significantly reduce the hemodynamic fluctuations during and after surgery， and can significantly improve the oxygenation and recovery of patients after surgery.

[Key words] Perioperative period; Hemodilution; High altitude hyperhemoglobinemia; Vital signs

血紅蛋白（hemoglobin，HGB）是紅細胞的運載蛋白，其主要作用是攝取肺部大量的氧，并向機體各部輸送氧，血紅蛋白對氧的結合、儲存、運輸、釋放具有重要的生理作用。人在海拔3 000 m以上高原地區可發生低張性缺氧，在高海拔地區世居或長期居住高原的人，由于高原特殊的氣候、地理和飲食結構，高原人體內紅細胞增多，變形能力下降、血紅蛋白代償性增加、血液黏稠度增高、血流阻力增大、微循環障礙，造成血液呈高凝狀態，血管內血液流動不暢導致患者缺氧性損傷，尤其腦、心肺、肝、腎等耗氧較多的臟器損傷嚴重，嚴重者心腦血管栓塞而猝死，并且發病率隨海拔的升高而升高[1]。該文，于2012年5月—2016年5月選取世居迪慶州香格里拉（海拔3 300 m）105例患者為例展開研究，高海拔導致的高血紅蛋白血癥對全身多器官的明顯影響，增加患者圍手術期風險。因此，提高手術期安全，改善長期轉歸，成為當前最大的社會需求。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該研究經醫院倫理委員會同意通過，所有受試者均予以告知同意并簽署知情同意書。方便選取在該院擇期行腹腔鏡膽囊切除術的患者共105例，年齡25～45歲，體重48～85 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：重要臟器功能顯著異常，如心、肺、肝、腎、凝血功能異常，糖尿病，高脂血癥，電解質紊亂，神經精神疾病，特殊用藥史（如服用抗凝藥）;術中因失血輸注膠體和/或輸血患者;改變手術方式者。105例患者分為3組，分組的標準：血紅蛋白正常組男性血紅蛋白≤180 g/L，女性≤170 g/L，該組35例;高血紅蛋白組70例，男性﹥180 g/L，女性﹥170 g/L，隨機分成兩組，每組35例，3組男女比例均等。血紅蛋白正常組（N組=35）、高血紅蛋白血液稀釋組（SH組=35），高血紅蛋白血液未稀釋組（NH組=35）。3組患者性別、年齡、既往史、術前禁食水時間、差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 ?主要儀器

Fabius Tiro（Dr？覿ger 公司德國）麻醉機;Benveiew T8（深圳邁瑞公司中國）監護儀;雙道微量靶控輸注泵WZS-50F6（浙江史密斯醫學儀器有限公司中國）。

1.3 方法

患者入室后接Benveiew T8（深圳邁瑞公司中國）監護儀監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。開放外周靜脈，輸注復方氯化鈉液10 mL/（kg·h）?；颊哽o臥10 min后，記錄血壓（BP）、心率（HR）作為基礎值。麻醉誘導：均選擇全憑靜脈麻醉誘導插管，吸氧流量2 L/min。分為3組： 血紅蛋白正常組（N組=35），高血紅蛋白80例，隨機分為高血紅蛋白血液稀釋組（SH組=35），該組于術前3 d采用放循環血量（8 mL/kg計算）的5%，同時補充復方氯化鈉液（b13071603）20 mL/（kg·24 h）（晶體∶膠體=2∶1）、高血紅蛋白血液未稀釋組（NH組=35）。誘導時3組均靜脈注入地塞米松（1305031）10 mg、咪達唑侖（H10980025）0.025 mg/kg、舒芬太尼（H20054171）0.4 μg/kg、1%丙泊酚（H20030115）2.5～3 mg/kg、順式阿曲庫銨（H20060869）0.3 mg/kg、2%利多卡因（31808131）1.0 mg/kg;術中以七氟醚（18101331）吸入復合舒芬太尼、順式阿曲庫銨靜脈注入維持麻醉及肌松：吸氧流量2 L/min，七氟醚3%～3.5%吸入，舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.03～0.04 mg/kg，根據麻醉深度單次靜脈注入維持麻醉效果及肌松。3組均于手術結束前20 min停止七氟醚吸入，靜脈注入舒芬太尼0.2 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg靜脈注入1～2次;術中輸給復方氯化鈉液，以10 mL/（kg·h）計算，3組均不給予膠體靜滴（對術中失血較多者予以補充膠體和/或紅細胞維持循環并不再納入試驗）。手術持續時間1～2 h。所有患者手術均順利完成，蘇醒無煩躁拔管入PACU，生命體征恢復平穩后安返病房。術后無鎮痛藥及鎮痛泵。觀察患者術前吸空氣SPO2、HGB、HCT、全血粘度、BP、HR及術中SPO2、BP、HR、心律失常、出血量;術后PACU停留時間、脫氧SPO2、吸氧SPO2、BP、HR、心律失常;術后傷口恢復時間、再次手術及死亡情況。

1.4 ?統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例或例（%）表示，兩組間的計數資料采用χ2檢驗或非參數檢驗，檢驗水準為α=0.05，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?術前

各組患者血液稀釋前血壓、心率差異無統計學意義（P>0.05）。N組與NH組、SH組相比，血液稀釋前NH組、SH組血紅蛋白、紅細胞血球壓積、全血高切粘度及全血低切粘度明顯高于N組，差異有統計學意義（P<0.05），血液稀釋后NH組血紅蛋白、紅細胞血球壓積、全血高切粘度及全血低切粘度明顯高于SH組及N組，且SH組稀釋后血紅蛋白、紅細胞血球壓積、全血高切粘度及全血低切粘度明顯低于稀釋前，差異有統計學意義（P<0.05）;術前唇、指甲顏色N組與NH組、SH組比較差異有統計學意義（P<0.05），NH組與SH組發紺明顯，NH組與SH組差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 ?術中

NH組、SH組與N組比較，血壓、心率情況差異有統計學意義（P<0.05）;術中吸純氧SPO2>95%、心律失常情況比較差異無統計學意義（P>0.05）;術中失血量有差異，N組失血最少，組間差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 ?麻醉蘇醒室

NH組、SH組與N組比較，血壓、心率數值相對較高（P<0.05）;面罩吸氧3 L/min（SPO2>95%）例數比較差異無統計學意義（P>0.05）;PACU脫氧5 min（SPO2<86.00%）例數，NH組30例（85.71%），明顯高于N組、SH組（P<0.05），NH組在PACU停留時間比N組及SH組更長（P<0.01），心律失常發生率差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 ?術后恢復

NH組術后傷口恢復時間比N組及SH組長（P<0.05），術后死亡例數及再手術例數比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 ?討論

世居高海拔藏族比平原人群均有較高的血紅蛋白[2]，高原世居者因慢性缺氧常形成高血紅蛋白血癥，而高血紅蛋白血癥患者圍術期的影響鮮有報道。該研究中發現，部分高原患者的血紅蛋白、紅細胞壓積、全血高切粘度及全血低切粘度明顯增高，這可能導致患者血流緩慢，加重組織缺血缺氧損傷，低氧引發的惡性循環導致應激反應被過度激活，心肺等臟器受損。而手術和麻醉狀態下，患者的缺氧和臟器受損可能進一步加重。

為改善高血紅蛋白血癥導致的臟器損傷及圍術期安全管理，該研究進行術前血液稀釋，各組患者血液稀釋前血壓、心率差異無統計學意義（P>0.05）。N組與NH組、SH組相比，血液稀釋前NH組、SH組血紅蛋白、紅細胞血球壓積、全血高切粘度及全血低切粘度明顯高于N組，差異有統計學意義（P<0.05），血液稀釋后NH組血紅蛋白、紅細胞血球壓積、全血高切粘度及全血低切粘度明顯高于SH組及N組，且SH組稀釋后血紅蛋白、紅細胞血球壓積、全血高切粘度及全血低切粘度明顯低于稀釋前，差異有統計學意義（P<0.05）;術前唇、指甲顏色N組與NH組、SH組比較差異有統計學意義（P<0.05），NH組與SH組發紺明顯，NH組與SH組差異無統計學意義（P>0.05）。提示高血紅蛋白組對患者的氧合功能有影響。高血紅蛋白血液稀釋還能改善出血，石泉貴等[3]研究報道，高原紅細胞增多癥（HAPC）者其凝血活酶時間（APTT）、凝血時間（TT）、纖維蛋白原（Fbg）水平分別為（54.7±4.13）s，（16.3±1.4）s，（2.41±0.64）g/L明顯高于同海拔的健康人群（48.3±3.91）s，（13.3±3.2）s，（2.17±0.33）g/L。高凝消耗凝血因子，反過來影響凝血功能，出血增加，這與該研究中高血紅蛋白血液未稀釋組（NH組）患者出血增加相一致， 血紅蛋白正常組與高血紅蛋白血液稀釋組術中出血少，N組失血最少即（N組（80±20）mL、NH組（150±50）mL、SH組（100±30）mL，差異有統計學意義（F/Fisher=43.618，P=0.000 <0.05），說明高原高血紅蛋白對凝血有影響，血液稀釋有利于凝血功能。各組患者術中基本生命體征差異比較，NH組、SH組與N組比較，血壓、心率情況有差異;術中吸純氧SPO2>95%、心律失常情況比較差異無統計學意義（P>0.05）;提示高血紅蛋白血液未稀釋組對心臟、血管均有影響，血紅蛋白正常組與高血紅蛋白血液稀釋組減少心臟做功，有利于保護心臟功能。

麻醉蘇醒階段，各組患者在PACU基本生命體征的差異比較，患者在PACU血壓、心率比較有差異，NH組、SH組與N組比較，血壓、心率數值相對較高，提示高血紅蛋白組對血壓、心率有影響。面罩吸氧3 L/minSPO2>95%例數比較差異無統計學意義（P>0.05），這與隨著海拔的增加，大氣壓和氧分壓逐步降低，海拔3 000 m以上大氣氧分壓進一步降低可造成機體低氧性缺氧，機體氧分壓及氧飽和度降低[4]相一致。而血液稀釋促進血液循環，增加患者氧合，有利于組織攝氧。NH組在PACU停留時間比N組及SH組更長，說明高血紅蛋白組對心肺功能有影響;心律失常發生率差異無統計學意義（P>0.05）。說明高血紅蛋白血液稀釋組提升患者生命體征的穩定。

在術后恢復方面，患者入病房至出院基本情況比較顯示，術后傷口恢復時間NH組比N組及SH組長，提示高血紅蛋白血液未稀釋組影響傷口恢復，而高血紅蛋白血液稀釋組能提升患者傷口恢復。高血紅蛋白血還可致腦梗死，血紅蛋白水平與缺血性卒中危險因素之間呈正性線性相關[5]，這可能影響患者遠期生存情況，考慮患者因心、腦血管意外致呼吸心跳驟停死亡。因此降低血紅蛋白可能對患者的恢復和遠期生存率有影響。有研究發現圍術期加強SPO2監測有助于早期發現低氧血癥，雖不能降低術后并發癥的發生率[6]，但SPO2下降與心肌缺血發生率顯著相關，早期發現SPO2與心率的惡化可減少搶救事件及醫療升級需求（如ICU的轉入）[7-8]。

蘇曉艷等[9]研究中觀察快速降低血紅蛋白法在中重度阻塞性睡眠呼吸暫停合并高血紅蛋白血癥患者治療中的作用，發現與單純CPAP治療的對照組比較：CPAP和降低血紅蛋白治療的觀察組最長呼吸暫停時間、ESS評分下降;血氣氧分壓、夜間最低血氧飽和度上升;頭昏、胸悶、發紺等癥狀緩解;而AHI差異無統計學意義（P>0.05）;治療24周后，觀察組患者多項指標與對照組比較均差異顯著。由此可見，快速降低高血紅蛋白對于中重度阻塞性睡眠呼吸暫停合并高血紅蛋白血癥患者的治療效果良好。這均提示血液稀釋可能有利于高原地區高血紅蛋白患者的圍術期管理。

該文中心律失常、紫紺和SPO2的對比資料目前國內外均無報告，有關高原高血紅蛋白血癥血液稀釋的參考文獻也很少。而且該研究因實驗限制，未能檢測患者的代謝、攝氧情況。此外缺乏患者長期隨訪的數據，沒有監測血液稀釋對患者遠期生存率的影響，這在以后的研究中將進一步完善。并設想是否對高原人群進行醫學治療輔助食物養生的綜合預防，達到血液稀釋，降低高血紅蛋白，創建一個世居高海拔人群血液稀釋、低氧適應的內環境，對提升高原人群的平均壽命有重要的意義[10]。

綜上所述，通過血液稀釋使高血紅蛋白血癥患者的血紅蛋白、血球壓積下降，血液黏滯性降低，改善了重要臟器的血運及氧供，提升SPO2，改善患者的氧合，促進患者傷口恢復，這為高原地區高血紅蛋白血癥患者的圍術期管理提供了一個新的思路。

[參考文獻]

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[10] ?格桑頓珠，侯繼廣，常春超，等.高原地區高血壓腦出血與高原性紅細胞增多癥的關系研究[J].西藏科技，2018（11）：51-53.

（收稿日期：2019-08-06）