后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療三踝骨折臨床分析

李鋒

[摘要] 目的 探討踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療三踝骨折的療效與安全性。方法 方便選取2015年9月—2019年3月該院收治的80例三踝骨折患者為研究對象，依據(jù)治療方法分為實驗組（采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療，40例）和對照組（采用常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療，40例），對比分析兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間以及踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率等情況。結(jié)果 實驗組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.398，P<0.05），實驗組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間等均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.601、4.687，P<0.05）。實驗組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良38例，對照組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良33例，實驗組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率95.0%顯著高于對照組82.5%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.701，P<0.05）。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療三踝骨折的療效良好，有利于促進患者骨折盡早愈合，值得在臨床上廣泛推廣應用。

[關(guān)鍵詞] 三踝骨折;后外側(cè)入路;內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定

[中圖分類號] R683 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）11（a）-0067-03

Clinical Analysis of Posterior Lateral Approach Combined with Medial Approach for the Treatment of Trigeminal Fracture

LI Feng

Department of Orthopaedics， Huishan District Hospital of Wuxi， Wuxi， Jiangsu Province， 214177 China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of posterior lateral approach of the ankle joint combined with medial approach for the treatment of trigeminal fractures. Methods Eighty patients with tricuspid fractures admitted to our hospital from September 2015 to March 2019 were Conveniently selected into the study. They were divided into experimental group （the modified posterior lateral approach combined with medial approach internal fixation， 40 cases） and the control group （conventional ankle lateral approach combined with medial approach internal fixation， 40 cases） according to the treatment method， comparative analysis of the intraoperative blood loss， operation time， fracture healing time and ankle function recovery rate. Results The intraoperative blood loss of the experimental group was significantly lower than that of the control group （t=9.398， P<0.05）. The operation time and fracture healing time of the experimental group were significantly shorter than the control group （t=8.601， 4.687， P<0.05）. In the experimental group， 38 patients had excellent ankle function recovery， and the control group had excellent ankle function recovery in 33 cases. The excellent rate of ankle joint function recovery in the experimental group was 95.0% higher than that in the control group 82.5%（χ2=4.701， P<0.05）. Conclusion The posterior lateral approach of the ankle joint combined with the medial approach for the treatment of trigeminal fractures is effective， which is conducive to the early healing of fractures. It is worthy of widespread application in clinical practice.

[Key words] Three jaw fracture; Posterolateral approach; Medial approach

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的骨科疾病，三踝骨折患者病情較為嚴重，主要指的是內(nèi)外踝及后踝同時出現(xiàn)骨裂或骨折[1]。一旦出現(xiàn)三踝骨折會大大影響踝關(guān)節(jié)靈活性、穩(wěn)定性，也會降低踝關(guān)節(jié)功能甚至喪失[2]。目前，臨床主要采用手術(shù)方式治療，手術(shù)方式包括前入路、后內(nèi)側(cè)入路以及后外側(cè)入路等方式，不管采用什么手術(shù)方式，最關(guān)鍵的還是解剖復位內(nèi)固定[3]。后踝骨折的位置比較深，且其周圍生理解剖結(jié)構(gòu)較復雜，手術(shù)治療效果一般，如果入路方式?jīng)]有充分暴露骨折部位很容易損傷骨折周圍軟組織，甚至可能會導致重要血管神經(jīng)受損，術(shù)后也容易引發(fā)一系列并發(fā)癥[4]。為探討踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療三踝骨折的療效與安全性，該文對比分析了2015年9月—2019年3月該院收治的80例三踝骨折患者分別采用常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療以及改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的80例三踝骨折患者為研究對象，所有患者經(jīng)病史詢問、影像學檢查、查體等多種方式確診，所有患者均為閉合性骨折，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。同時排除合并Pilon骨折患者、病理性骨折患者以及伴有嚴重內(nèi)科疾病患者。現(xiàn)將80例患者按照治療方法不同隨機分為實驗組和對照組，各組40例，實驗組中男29例，女11例;患者年齡22～77歲，平均（52.8±7.9）歲;骨折類型：旋后-外旋型16例，旋后-外展型8例，旋前-外旋型7例，旋前-外展型9例。對照組中男28例，女12例;患者年齡23～77歲，平均（52.5±7.7）歲;骨折類型：旋后-外旋型15例，旋后-外展型9例，旋前-外旋型8例，旋前-外展型8例。兩組患者一般資料采用統(tǒng)計學軟件處理分析未發(fā)現(xiàn)其差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 ?方法

對照組患者采用常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療，分別取踝關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)作為外踝以及后踝復位內(nèi)固定手術(shù)切口，也就是在患者外踝后緣行一道8 cm的縱行切口，然后根據(jù)后踝、外踝及內(nèi)踝的順序依次進行固定。

實驗組患者采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療，具體操作方法如下：術(shù)前應通過X線攝片以及CT掃描檢查全面了解患者后踝骨折情況，明確骨折類型及骨折程度，一般患者骨折后有一定腫脹，應先采取消腫措施后再手術(shù)。患者入院后應先進行手法整復，石膏固定制動或者跟骨骨骨折，一邊采取冰敷處理，一邊將患肢稍微抬高，從而達到消腫效果。術(shù)中實施腰硬聯(lián)合麻醉處理，取患者俯臥位，對術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。先復位、固定外踝，再復位、固定后踝、內(nèi)踝。取外踝后緣、跟腱外緣中線行一道8 cm左右切口作為手術(shù)切口，朝后內(nèi)側(cè)方向牽開腓骨長短肌腱，充分暴露外踝骨折，但應注意不要損害患者神經(jīng)叢、血管，妥善固定外踝后，選取合適的干骺端鎖定板進行固定。外踝固定妥當后，選擇腓骨長短肌腱后緣處朝前外側(cè)方向把腓骨長短肌腱牽開，充分暴露后踝骨折塊以及脛骨遠端，解剖復位后踝后踝 Volkmann 骨塊，結(jié)合脛骨下端骨折線對位的實際情況，采用克氏針臨時固定。因為后踝關(guān)節(jié)很難用肉眼直視觀察，術(shù)中應采用C型臂X線機進行透視觀察后踝復位的效果，確定復位滿意后采用“T”型支持鋼板置入固定，確保骨折端可以恢復正常的解剖復位，并且將受損韌帶進行修復。妥善處理后踝骨折后，將患肢適當旋轉(zhuǎn)一定角度，使內(nèi)踝骨折斷端充分顯露出來。在患者骨折內(nèi)側(cè)選擇合適的地方行一道弧形切口，使內(nèi)踝骨折斷端充分暴露，通過克氏針、點式復位鉗臨時固定，采用C 型臂 X線機透視將空心加壓螺釘打入正確位置，解剖復位內(nèi)踝骨折端并進行固定。術(shù)后應再次復查外踝、后踝、內(nèi)踝解剖復位是否滿意，對術(shù)區(qū)進行常規(guī)消毒，在患者后外側(cè)切口處放置負壓吸引管，逐層縫合切口后即可完成手術(shù)，術(shù)后1～2 d可根據(jù)患者情況進行拔除。

1.3 ?評價方式

骨折愈合判斷標準：骨折局部無壓痛感，縱向叩擊也無疼痛感;骨折線不清晰，可觀察到連續(xù)骨痂形成;局部并未發(fā)現(xiàn)異常活動;在沒有輔助器的輔助情況下可平地行走3 min左右，術(shù)后14 d并未發(fā)現(xiàn)骨折變形現(xiàn)象。

通過Maryland 足功能評分量表對患者踝關(guān)節(jié)功能進行評估，總分100分，分數(shù)越高說明患者踝關(guān)節(jié)功能恢復越好。<50分：差;50～74分：中;75～89分：良;90～100分：優(yōu)。

統(tǒng)計并記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間等指標。

1.4 ?統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，其中計數(shù)資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間等指標對比

實驗組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.398，P<0.05），實驗組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間等均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.601、4.687，P<0.05），見表1。

2.2 ?兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率對比

實驗組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良38例，對照組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良33例，實驗組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率95.0%顯著高于對照組82.5%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.701，P<0.05），見表2。

3 ?討論

目前，臨床主要采用切開復位內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折患者，術(shù)中根據(jù)外踝-后踝-內(nèi)踝的順序進行復位內(nèi)固定，因為先重建外側(cè)柱對于內(nèi)踝復位及固定更有益處，可減小手術(shù)開展難度，盡可能避免一些不必要的手術(shù)創(chuàng)傷[5]。踝關(guān)節(jié)的生理解剖關(guān)系比較復雜，特別是后踝骨折的位置比較深，且周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)較為復雜，因此處理難度較大，如果術(shù)中選取踝關(guān)節(jié)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)作為手術(shù)切口，難以滿意的解剖復位后踝骨折塊[6]。外踝復位固定妥善后，有的患者經(jīng)下脛腓后韌帶牽拉復位后踝骨折塊也沒有取得很好的效果。其次，術(shù)中因為植入內(nèi)植物，加上脛骨遠端關(guān)節(jié)面的解剖外形比較特殊，因此術(shù)中很難對后踝復位效果進行準確評估，從而容易導致關(guān)節(jié)面臺階殘留。改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路方式近年來被廣泛應用于三踝骨折治療中，相對于常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路方式而言，后外側(cè)切口可更好地使后踝部細小解剖結(jié)構(gòu)、脛腓骨后方組織暴露出來，便于術(shù)中觀察骨折端情況，更好地處理骨折周圍韌帶、血管及軟組織。同時，后外側(cè)入路方式可盡可能減少剝離骨折端局部軟組織，保護骨折周圍軟組織，也有利于保護骨折端血供，術(shù)后踝關(guān)節(jié)也可盡早恢復正常血運，促進組織盡早修復，降低骨折不愈合、骨折再移位等并發(fā)癥發(fā)生率。該次實驗組患者采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療，結(jié)果患者術(shù)中出血量（46.3±10.5）mL、手術(shù)時間（91.3±16.9）min、骨折愈合時間等指標均優(yōu)于對照組（P<0.05），這與謝潤琪[7]的研究中，三踝骨折患者采用聯(lián)合組手術(shù)時間（90.4±4.6）min、術(shù)中出血量（48.4±4.2）mL、骨折愈合時間（7.0±1.1）周優(yōu)于對照組的結(jié)果一致;實驗組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率95.0%顯著高于對照組82.5%（P<0.05）。這和江帝欽等[8]研究報道結(jié)果（三踝骨折患者采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療后踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率高于常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療患者14.0%）基本相符。值得注意的是，后外側(cè)弧形入路暴露游離皮瓣的操作中，應從深筋膜下對組織進行分離，防止皮膚壞死。暴露腓骨下段 、外踝過程中一定要緊貼骨皮質(zhì)，防止腓腸神經(jīng)、小隱靜脈受損。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療三踝骨折的療效良好，有利于促進患者骨折盡早愈合，值得在臨床上廣泛推廣應用。

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（收稿日期：2019-08-04）