翻轉課堂結合CBL教學法在臨床實習生醫患溝通教育中的應用探討

胡旭民，暴 芃，王鵬飛，楊奕帆

（中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510120）

近年來，醫患溝通逐漸成為我國大多數高等醫學院校人文素質教育的必修課程之一，但教學成效不好，其主要原因是教學方法及形式單一。研究表明，盡管醫學院校開設了醫患溝通課程，但大多數教師仍然采用傳統講授式教學法，缺乏臨床實踐，無法從根本上提高醫學生醫患溝通能力[1]。另外，醫學生對該課程學習興趣不高，間接影響了教學效果[2]。

翻轉課堂是2007年起源于美國的一種新的教學模式，學生課前通過觀看教學視頻學習新知識，課上通過參加教師組織的課堂活動實現知識內化[3]。案例教學法（Case-based Learning，CBL）也是近年來廣泛應用于高等醫學教育的教學方法，其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學。

為進一步提高醫患溝通教學效果，使學生真正掌握醫患溝通技巧，本研究擬通過教學改革實踐，評價翻轉課堂結合CBL教學法在醫患溝通教育中的應用。

1 對象與方法

1.1 對象

以廣東省某醫學高等院校2012級八年制臨床醫學專業100名實習生為研究對象，采用隨機分配方法分為實驗組與對照組，各50人。兩組醫學理論課考試成績、性別比例、課時安排、教學內容等方面差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

按照常規課程安排講授醫患溝通學課程，每周一次，共36學時，課程結束后進行考核評價。

1.2.1 對照組 教師準備教學課件，在課堂上結合案例講授醫患溝通學相關概念、理論知識等，同時分享自己的臨床經驗，對醫患溝通原則、技巧等進行講解。課后布置作業，要求學生在臨床工作中運用溝通技巧，進行案例分析。

1.2.2 實驗組 采用翻轉課堂教學模式，并將CBL教學法融入其中。教師使用與對照組相同的課件，利用多媒體平臺（如學校內部教學網絡平臺、微信群、QQ群等）發布課件，學生在課前進行自學，并在臨床工作中收集相關案例。課堂上進行分組討論，每組5人，每組需至少匯報一個案例作為討論內容，也可根據案例提出問題，教師解答并分享自己的經驗。每位學生在課堂上至少有一次匯報機會，教師在課程結束時進行簡要總結分析。

1.3 評價標準

1.3.1 課程考試成績 根據教學大綱要求進行筆試，題型包括選擇、名詞解釋、案例分析等，以考試成績作為客觀評價指標。

1.3.2 醫患溝通技能評價 由帶教醫院骨外科高年資主治醫師編寫標準化病人劇本，選擇經典骨外科疾病案例。由主治醫師（3年以上）擔任標準化病人，再現臨床真實場景。學生進行病史詢問，由兩名副主任醫師及以上職稱人員擔任評估者，將兩名評估者評分的平均分作為最終得分。

采用醫患溝通技能評價表（SEGUE）對學生醫患溝通能力進行評估[4]。該評價表共有25個條目，包括建立溝通、信息收集、信息給予、理解患者、溝通結束5個維度，具有較高的信、效度，是國內外研究者公認的評價臨床醫學生醫患溝通技能的量表。

1.3.3 患者滿意度 由臨床科室選擇疾病診斷結果、年齡、性別、基礎疾病、家庭結構等相同的50對患者，隨機分配給實驗組與對照組學生進行病史詢問。采用修訂版美國內科協會患者滿意度問卷[5]，該問卷共6個條目，通過患者對醫生的問候、尊重、傾聽、啟發興趣、鼓勵提問及采用通俗易懂的語言6個方面進行評價。問卷采用6分制評分法，1～6分分別為差、一般、好、較好、很好、無法評價，問卷Cronbach’s α系數為0.88。該問卷篇幅少，通俗易懂，方便填寫，適合在臨床使用。

1.4 數據處理方法

將學生考試成績、SEGUE量表得分、患者滿意度問卷得分錄入Excel表，經雙人抽取20%數據核對及邏輯糾錯后形成最終數據庫。采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，學生成績、SEGUE量表得分采用兩組資料的t檢驗進行數據分析，患者滿意度問卷得分采用配對t檢驗進行分析，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結果

2.1 兩組理論考試成績

兩組醫患溝通學期末理論考試成績t檢驗結果顯示，實驗組平均分稍高于對照組，但差異無顯著性（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組醫患溝通學期末理論考試成績比較

2.2 兩組SEGUE量表得分比較

每位學生均由兩位評估者進行SUGUE評分，取平均分作為該學生的SEGUE量表得分。進行兩獨立樣本t檢驗，結果顯示，實驗組學生SEGUE量表各維度得分及總分均高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05，見表 2）。

表2 兩組SEGUE量表得分比較（±s，分）

表2 兩組SEGUE量表得分比較（±s，分）

實驗組對照組P值組別 信息收集7.1 8±0.9 7 6.5 0±0.9 2 0.0 0 1建立溝通3.6 6±0.8 2 2.9 0±0.8 1 0.0 0 0信息給予3.0 8±0.6 0 2.5 6±0.6 7 0.0 0 0理解患者3.1 6±0.6 8 2.2 6±0.6 3 0.0 0 0溝通結束1.5 2±0.6 1 0.8 2±0.6 6 0.0 0 0總分1 8.6 0±1.8 1 1 5.0 4±1.8 0 0.0 0 0

2.3 兩組患者滿意度比較

對兩組患者滿意度得分進行配對t檢驗，結果顯示，在首次與患者溝通過程中，患者對實驗組學生的滿意度高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05，見表 3）。

表3 兩組患者滿意度問卷得分比較（±s，分）

表3 兩組患者滿意度問卷得分比較（±s，分）

P值t值組別 平均分1 9.0 0±3.5 3 1 6.5 2±3.3 5實驗組對照組2.4 8±2.5 3 0.0 0 0

3 討論

3.1 我國醫學生醫患溝通能力現狀及影響因素

隨著醫改政策的進一步落實及相關法律法規的完善，醫患關系進入復雜多變的時期。中華醫院管理協會的調查顯示，醫療糾紛的原因約2/3是醫患關系不和諧[6]。有研究表明，80%～90%的醫患糾紛或傷醫事件是醫患溝通不當所致[7-8]。李冰對醫學生溝通技能的評價結果顯示，本科生臨床溝通技能水平總體一般，尤其是在校就讀學生，具體表現為與患者溝通過程中信息給予不到位，容易忽略患者的心理問題或非生理因素；語言生硬，表達不自信，病情交代含糊不清或者太過專業，醫患交流時間短等[9]。究其原因，可分為以下幾類：（1）學生認識層面，盡管訪談中學生普遍認為醫患溝通很重要，但是對醫患溝通的概念和意義以及在臨床中的應用等認知不足[9]；（2）醫學教育體制層面，目前教學課程仍然以醫學理論課程為主，缺乏人文教育類課程，在醫學考試中也僅涉及醫學臨床技能考核，教育及評價體制缺失導致學生醫患溝通能力培養缺乏[1]；（3）臨床應用層面，由于人力資源不足、超負荷工作等原因，醫務人員存有焦慮、厭煩情緒，與患者溝通時間較少，交流基本圍繞診療目的展開，停留在技術溝通層面[10]。研究表明，患者在主訴過程中每19秒就被打斷一次，無法充分表達自己的感受[11]。因此，多方面原因造成醫學生醫患溝通能力相對薄弱，醫患關系不好。

3.2 醫患溝通教育模式的發展

2008年，我國醫學教育專業委員會制定了《醫學本科教育標準》，其中規定“醫學生不僅要掌握醫學知識和技能，還應具有與患者及其家屬進行溝通交流的技能”[12]。此后，各高等醫學院校開始設置醫患溝通類課程，如醫患溝通學、人際溝通交流技巧、醫學心理學等。早期課程以課堂講授為主，課程內容單一，以理論知識為主，缺乏臨床應用性和靈活性。一項對醫患溝通教育方法的調查顯示，超過50%的學生認為實踐能真正提高溝通能力，并且希望應用PBL、CBL、TBL、角色扮演等教學方法[13]。近幾年，醫學院校開始重視醫患溝通教育，教學模式也不斷更新。王忠瓊等的研究發現，小班教學能夠顯著提高患者對醫患溝通能力的評價[6]；田冬霞對角色扮演法結合視頻觀察討論法的應用效果進行調查，結果顯示大部分學生更喜歡新教學法[2]；賀軍等將CBL與PBL教學法相結合，調動醫學生積極性，培養其分析及解決問題能力，提高了教學成效[14]。還有研究者將醫患溝通能力培養融入臨床課程，如汪進國在病案教學中引入醫患溝通內容[15]，高霞等在產科實習生中加入“術前談話”模擬訓練[16]，均有效提高了醫學生醫患溝通能力。因此，以案例為核心的教學方法已逐漸成為醫患溝通教育的主要模式之一，且其有效性也得到驗證。

3.3 翻轉課堂結合CBL教學法在醫患溝通教育中應用的優勢

教學過程通常包括知識傳授和知識內化兩個階段，傳統教學中知識傳授是通過教師在課堂上的講授來完成，知識內化則需要學生課后通過習題、輔導資料等來完成。翻轉課堂將這兩個過程進行調換，學生在課前完成知識學習，課堂上進行答疑解惑和知識運用，從而達到更好的教學效果。單穎等利用翻轉課堂進行免疫學教學，發現其有利于提高教學效率，促進師生之間的交流[17]。

本研究中實驗組期末理論考試成績與對照組并無顯著性差異，但SEGUE量表各維度得分均高于對照組，說明學生醫患溝通能力提升更加明顯?；颊邼M意度代表醫患關系的和諧程度，本研究將患者滿意度作為評價學生醫患溝通能力的另一標準，結果顯示，患者對實驗組學生滿意度更高。CBL教學法具有調動學生積極性、消除消極情緒的作用[15-18]，但由于醫患溝通具有復雜性，課堂經典案例并不能完全體現臨床工作中遇到的問題，而課堂時間有限，案例分析缺乏深入性。因此，引入翻轉課堂教學模式，可以充分利用學生課余時間，調動其自主學習的積極性，在課堂上解決實際問題，提高學習效率。同時，學生在臨床工作中收集案例，進行總結分析，并通過課堂展示進一步加深印象，強化應用能力；而課堂討論能夠使教學內容更加豐富，達到更好的教學效果。

4 結論及展望

從我國醫患溝通現狀分析，醫患溝通教育仍是醫學教育中需要重視的內容之一。翻轉課堂作為新型教學模式之一，利用現代化信息技術，合理優化教學方式，能夠充分調動醫學生積極性[19]，以學生為中心，真正達到提高醫患溝通能力的目的。然而，翻轉課堂教學效果受教學視頻質量、學生交流能力、學習時間安排、課堂活動組織等方面的影響[20]，其標準化應用還有待進一步探索和完善。