血流動力學導向心肺復蘇在急診中的應用價值

崔秀平 莊炯宇 付東明 張映坤

根據相關文獻報道［1］, 心臟驟停在全球范圍內造成患者死亡原因中占主導地位。全球每年約有400萬心臟驟停的患者, 但僅有不到4%的患者可以痊愈出院。目前對心臟驟?；颊呔凑铡?015美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》［2］進行心肺復蘇。如何保證高質量的心肺復蘇一直是學術界研究的熱點［3］。2017年1～12月本院采用在心肺復蘇過程中監測CO、IBP及PETCO2血流動力學指標來評估及優化胸外按壓質量、調整呼吸頻率及呼吸末正壓, 達到了理想的冠狀動脈灌注壓和心輸出量, 從而提高了心肺復蘇成功率及24 h存活率。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1～12月本院在急診搶救室行心肺復蘇的18例患者作為對照組, 另選2017年1～12月本院在急診搶救室行心肺復蘇的20例患者作為治療組。納入標準：①年齡＜65歲；②心臟驟停時間＜30 min；③積極配合醫生的各項檢查。排除標準：①多發傷、各種疾病終末期的患者；②對所用藥物具有過敏史的患者。其中, 對照組男 10 例 , 女 8 例 , 平均年齡 (45.13±3.82)歲 , 心臟驟停時間(12.51±1.91)min；治療組男12例, 女8例, 平均年齡(46.22±3.54)歲, 心臟驟停時間(11.73±1.69)min。將治療組患者按是否恢復自主循環分為成功組和失敗組。對照組和治療組患者性別、年齡及心臟驟停時間等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。整個研究在患者家屬知情的情況下進行。

1. 2 方法 兩組患者均遵照《2015美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》［2］, 提供高質量心肺復蘇術, 包括心臟胸外按壓、氣管插管、呼吸機輔助通氣、除顫及藥物應用。治療組患者在胸外按壓的同時進行胸阻抗法監測(ICG)、橈動脈置管及PETCO2監測。ICG 監測儀(Cardio Dynamics, 美國 )：分別在患者軀干兩側貼上4枚電極片, 并連接ICG監測儀。橈動脈置管方法：選用BD直刺動靜脈留置針(22～24 G)穿刺, 并連接換能器到監護儀, 采用肝素氯化鈉溶液持續沖洗,2 ml/h。PETCO2監測方法：PETCO2監測模塊接于氣管導管近段及呼吸機管道連接處。通過監測心肺復蘇過程中無創CO、IBP及PETCO2的指標水平來評估及優化胸外按壓的質量、調整呼吸頻率及呼吸末正壓, 達到心肺復蘇時CO≥1.5 L/min、舒張壓 (DBP)≥20 mm Hg、PETCO2≥10 mm Hg。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者自主循環恢復及24 h存活情況；比較成功組和失敗組患者血流動力學指標水平。治療組患者連接ICG監測儀及配備PETCO2、IBP檢測模塊的多參數監護儀(型號：Philips MP50), 測定患者的CO、IBP［DBP、收縮壓(SBP)］、PETCO2等血流動力學指標, 均連續測量3次, 取平均值。自主循環恢復標準參照邵孝缺等制定的復蘇有效指標判斷療效：自主循環恢復成功指征：①瞳孔由大變小, 對光反應恢復；②有腦組織功能恢復的跡象：患者出現掙扎、肌張力增加、吞咽動作、自主呼吸恢復；③心電圖示波屏上出現交界區、房性或竇性心律, 出現心房顫動或心房撲動亦視為有效；④發紺消退。自主循環恢復失敗指復蘇前后生命體征無改善。自主循環恢復時間指以按壓開始記時起到自主循環恢復成功。復蘇終點均為以按壓開始記時起1 h。24 h存活時間以開始恢復心跳開始記時。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(-x±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者自主循環恢復情況、自主循環恢復時間及24 h存活情況比較 治療組患者自主循環恢復率為80.00%,自主循環恢復時間為(18.52±3.68)min, 24 h存活率為70.00%；對照組患者自主循環恢復率為44.44%, 自主循環恢復時間為(33.25±4.56)min, 24 h存活率為33.33%。治療組患者自主循環恢復率、24 h存活率高于對照組, 自主循環恢復時間短于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2. 2 成功組和失敗組患者血流動力學指標水平比較 治

療組患者按是否恢復自主循環分為成功組(16例)與失敗組(4例)。成功組IBP、PETCO2、CO水平顯著高于失敗組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。成功組 IBP＞90/30 mm Hg,PETCO2＞20 mm Hg；失敗組 IBP＜80/20 mm Hg, PETCO2＜10 mm Hg,CO＜1.5 L/min。見表 2。

表1 兩組患者自主循環恢復情況、自主循環恢復時間及24 h 存活情況比較［n(%),±s］

表1 兩組患者自主循環恢復情況、自主循環恢復時間及24 h 存活情況比較［n(%),±s］

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 自主循環恢復自主循環恢復時間 (min) 24 h 存活對照組 18 8(44.44) 33.25±4.56 6(33.33)治療組 20 16(80.00)a 18.52±3.68a 14(70.00)a

表2 成功組和失敗組CO、IBP、PETCO2比較(±s)

表2 成功組和失敗組CO、IBP、PETCO2比較(±s)

注 ：與失敗組比較 , aP＜0.05

組別 例數 IBP PETCO2(mm Hg) CO(L/min)DBP(mm Hg) SBP(mm Hg)成功組 16 35.68±3.21a 92.45±2.41a 23.50±2.33a 1.92±0.45a失敗組 4 19.52±4.25 68.31±3.25 9.30±3.12 1.25±0.21

3 討論

2015年美國心臟協會在《2015美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》［2］中提出高質量的心肺復蘇, 包括胸外按壓速率100～120次/min；按壓幅度成人為5～6 cm；保證每次按壓后胸廓充分彈回；盡可能減少按壓中斷；避免過度通氣, 可按照每6秒給予1次人工呼吸或機械通氣。但目前在臨床執行上存在一定的弊端, 如無法準確監測按壓的具體深度與胸廓充分彈回, 實際心肺復蘇中, 救援者胸外按壓的質量變化很大, 隨著救援人員體力的下降, 按壓深度都會遠遠低于指南要求的標準［4］, 降低心肺復蘇的效果。為了提高對指南的依從性, 必須建立科學有效的信息反饋機制。因此,指南建議在臨床上可通過監測血流動力學指標IBP及PETCO2等來動態評估胸外按壓質量與冠狀動脈血流灌注情況。這些監測和反饋技術無論在臨床實踐, 還是在臨床培訓中都被證實能夠改善胸外按壓質量, 提高患者的生存預后［5］。

國外研究報告［6］, 以心跳驟停豬模型為研究對象, 比較血流動力學指標引導的心肺復蘇法與胸部按壓深度引導的心肺復蘇法之短期存活率的差異, 結果顯示冠狀動脈灌注壓為20 kPa的實驗組存活率最高100.0%(8/8), 胸部按壓深度為51 mm組次之37.5%(3/8), 胸部按壓深度為33 mm組最低12.5%(1/8), 冠狀動脈灌注壓為20 kPa的實驗組存活率高于胸部按壓深度為51 mm組、胸部按壓深度為33 mm組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；且存活組的冠狀動脈灌注壓高于死亡組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。本研究通過監測心肺復蘇過程中CO、IBP及PETCO2的指標來評估及優化胸外按壓的質量、調整呼吸頻率及呼吸末正壓, 達到理想的冠狀動脈灌注壓和心輸出量以保證心肌細胞及腦細胞的血液供應,建立個體化的復蘇模式, 從而提高自主循環恢復率及24 h存活率, 縮短了自主循環恢復時間。結果顯示, 治療組患者自主循環恢復率80.00%、24 h存活率70.00%高于對照組的44.44%、33.33%, 自主循環恢復時間(18.52±3.68)明顯短于對照組的(33.25±4.56)min, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。

Sainio等［7］建議心肺復蘇時的IBP要維持在85/30 mm Hg,當 DBP＜20 mm Hg, 則提示冠狀動脈血流灌注不足 ；師瑞等［8］報告 , 經過 20 min 的心肺復蘇 , PETCO2＞14.4 mm Hg 可預測心肺復蘇成功, 其敏感性、準確性、陽性率均達到100.0%。本研究在搶救過程中, 成功組的IBP、PETCO2、CO指標水平顯著高于失敗組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。成功組IBP＞90/30 mm Hg, PETCO2＞20 mm Hg, 而失敗組IBP＜80/20 mm Hg,PETCO2＜10 mm Hg, CO＜1.5 L/min。這與以上報告相符合 , 所以本研究認為CO、IBP及PETCO2血流動力學指標不僅可以有效評價按壓深度與冠狀動脈血流灌注情況, 而且信息及時反饋有助于優化胸外按壓的質量、調整呼吸頻率及呼吸末正壓, 提高自主循環恢復率及24 h存活率。

綜上所述, 以血流動力學指標引導的心肺復蘇法可改善自主循環恢復率及24 h存活率。熟練的院內救援人員應接受培訓, 將復蘇措施與患者的生理狀況相結合, 建立個體化的復蘇模式。這種策略將是心臟驟停患者治療模式的重大轉變, 從而提高心肺復蘇的成功率及24 h存活率, 值得臨床推廣。