醫學教育不同階段臨床實踐能力考核的分析與啟示

曹振

摘 ?要 建立和健全醫學人才臨床實踐能力的考核評價體系是當前醫學教育改革的重中之重。基于此，以本科、國家執業醫師考試、住院醫師規范化培訓結業考試三個階段的臨床實踐能力考核為研究目標，分析三個階段臨床實踐能力考核的主要模式和評價標本，并提出針對性意見，以促進我國醫學教育的進一步發展。

關鍵詞 醫學教育;臨床實踐能力;住院醫師;客觀結構化臨床考試

中圖分類號：G642 ? ?文獻標識碼：B

文章編號：1671-489X（2019）14-0131-03

Abstract Establishing and perfecting the evaluation system of medical talents clinical practice ability is the most important of the current medical education reform. Based on this， the article aims at undergraduate course， national medical practitioner examination and resident standardized training and completion examination. In this study， we analyze the main models and evaluation specimens of the three stages of clinical practice ability assessment， and put forward some suggestions for promoting the further development of medical education in China.

Key words medical education; clinical practice ability; resident doc-tor; OSCE

1 前言

為應當當前日益緊張的醫療資源供應關系，緩解醫患矛盾，提升國家醫療保障水平，必須切實提高執業醫師的職業素養以及實際診療水平。為此必須構建住院醫師的規范化培訓體系和機制，優化以“5+3”為主要模式的臨床醫學人才培養路徑，從而形成具有中國特色的標準化科學化醫學教育體系。而在醫學教育的不同階段，加強和規范臨床實踐能力培養是重要組成部分，也是推動醫學生向合格的執業醫師轉變的重要途徑。

2 醫學教育三階段的臨床實踐體系構建

本文將醫學教育的三階段分為：醫學院臨床醫學專業的本科生階段，主要由醫學高等院校自行組織;國家執業醫師職業資格考試階段，主要由國家統一組織;住院醫師培訓規范化結業考試階段，由各省市自行組織。在這三個階段，醫學考試中的臨床實踐能力考核要和每個階段的教學屬性、教學特征以及人才培養標準相結合，并探索出適合三個階段的專屬的臨床實踐能力考核體系。

目前，客觀結構化臨床考試（OSCE）又被稱作臨床多站考試，倡導以客觀的方法對受教育者進行臨床實踐能力評估，注重臨床實踐能力考核中的態度、知識和技能并重，當前廣泛用于世界各地的醫學院臨床醫學專業的本科考試以及醫師職業資格考試中，在我國更是廣泛應用于醫學院臨床醫學的畢業考試、國家執業醫師資格考試以及住院醫師規范化培訓考試中，因此可以作為三階段的臨床實踐評價考核體系的主要衡量載體。通過對三個階段的OSCE模式進行評估，不僅能更了解不同階段學生對臨床知識、技能的掌握能力，更能考查他們應對實際問題的能力[1]。

三階段的考核對象是層層遞進的，學生在醫學高等院校接受本科教育，接受學校組織的本科生畢業能力考核，之后接受全國范圍內的執業醫師準入資格考試，繼而接受所在省市的住院醫師崗位資格考試。盡管同樣應用OSCE模式，但是在三個階段臨床實踐能力考核的站點以及內容均有不同，本文將一一闡述其中差異。

3 醫學教育不同階段應用OSCE考核臨床實踐能力的站點設置和內容差異

病史采集 ?醫學院臨床醫學專業本科臨床實踐能力考試（以下簡稱第一階段）中，病史采集主要由四個站點組成，考核內容主要分為外科、內科、婦產科、傳染科等多種科室，在其中隨意抽考四科，采用標準化病人（SP）進行考核，考生口述作答問診要點。此階段考試中疾病種類比較單一，考生主要回答基本問診要點，問診的內容和問診技巧占總分比為6：4，更側重考核問診技巧。

國家執業醫師資格考試（以下簡稱第二階段）病史采集有一個站點，考核內容為臨床醫學，疾病考核不分科目，主要以筆試總結問診要點。此階段問診內容占比較高，超過80%，而問診技巧占比下降，考生要進行筆試書寫，將問診內容記錄下來。

醫院住院醫師規范培訓能力考核（以下簡稱第三階段）病史采集有一個站點，考核內容要按照住院醫師的培訓專業進行分類，考生要做要點問診并按照標準住院病歷進行筆試總結。此階段考試疾病種類較多，常常考核并發癥以及合并癥等疾病，給分點中增加了要點問診中的病史詢問，問診內容占比較高，問診技巧占比較低，同時會設置模擬真實場景，如門診病人緊張、焦慮和抵觸情緒，對考生的醫患溝通能力進行考核，并要求考生筆試總結問診要點，規定時間為10 min。

根據對比可以看出，三階段的病史采集是逐步縮小考核范圍，由寬而泛轉變為專而精：第一階段考生主要口述回答基本理論、知識和技能，更側重問診技巧，而不強調問診疾病的深度;而第二、三階段則更側重問診時的思路，尤其第三階段給分點更加詳細，強調問診時的思路深度，評分內容更加詳盡，增加了病史問詢的要求[2]。

體格檢查 ?OSCE模式下的體格檢查是規范、標準的，在三個階段中都包括頭頸部、淺表淋巴結、腹部、肺部、四肢脊柱以及神經系統的體格檢查。而體格檢查是醫學院臨床醫學專業的主要學習內容，因此在第一階段的體格檢查考核中比較詳細，考核內容多，考核范圍廣，考試考核時不漏項即可，失分點并不多。第三階段的體格檢查中根據住院醫師的培訓項目和專業不同而有所不同，同時要求考生比第一、二階段更加熟練。

輔助結果判讀 ?該站點中，三個階段都是以上機考試單選題的模式進行，考試時會給出病歷情況，輔助醫學圖片、數據以及模擬的病癥等，考生據此進行分析并選出最佳單選答案。第一階段的選題主要是基本的X片判讀、心電圖等;第二階段主要是常見疾病的輔助結果判讀，但比第一階段多了CT閱片;第三階段的試題和住院醫師的培訓專業關聯緊密，難度增大，比第二階段多了MRI閱片。

技能操作 ?該站點中，第一階段的考核技能項目操作主要有12個;第二階段在第一階段的考試項目外增加了脊柱損傷的搬運、清創術等，總共30多項，都是和臨床醫學相關的技能;第三階段則根據住院醫師的培訓專業、項目設定，在第二階段基礎上增加了專業的專屬技能，如鼻咽喉科的喉部檢查、鼻出血處理、婦產科的產程圖繪制等。三個階段的技能操作中評分標準都包括操作準備、操作流程、無菌意識以及人文關懷等，其中第一階段主要考查重點在于操作規范性，對考生的操作成功率要求并不高，但第三階段則十分注重操作的成功率。

案例分析 ?該站點主要考查考生對病歷進行診斷，包括診斷依據、診斷鑒別以及診斷深度等。第一階段沒有該站點;第二階段中的病歷分析考核的疾病往往比較單一而明確，而且最后考生給出的診療計劃只要寫出處理原則即可;第三階段則加入合并癥、并發癥或者病歷不明確的現象，比第二階段更加復雜，考生的診療計劃中需要包括擬定手術計劃、擬定用藥、用藥程度和方法等，給分點更加細致。

病歷書寫 ?該站點只出現在第三階段，由于住院醫師是獨立接管病人的，那么作為管床醫師則需要和病人進行醫患溝通，就某些病患尚不明確的操作進行術前談話、溝通，通知病情，讓病人簽署知情同意書等。而且住院醫師所在醫院一般安排有門診、急診，所以在第三階段的病歷書寫考核中也分門診、急診病歷書寫。

4 醫學教育三階段中對臨床實踐能力以及崗位勝任力的考核力度對比

醫學教育三階段對臨床實踐能力進行考核的主要目的是逐步提高醫學生的臨床實踐能力，并考核醫學教育、醫學培訓是否達到預期目標，是否符合醫學人才培養標準。而在不同階段的考核體系和設計中要注重體現不同階段的培訓目標的具體差異，綜合考量考生的各項能力，其中包括醫學知識、體格檢查、操作技能與人文關懷、醫患溝通、臨床思維共五項指標。

從第一到第三階段，對醫學知識、技能操作的考核注重的是由淺入深，從通科到專科，從面到點。體格檢查是第一階段的重點考核內容，考核比較全面范圍廣泛，第二、三階段只是在第一階段的基礎上加以強化;醫患溝通和人文關懷主要體現在病史采集、體格檢查和技能操作等站點中，第一階段用標準化病人進行病史采集，能對醫患溝通進行一定程度的考核;臨床思維也體現在病史采集、病例分析和病歷書寫等多個站點，在第三階段樹立了單獨的病例分析和病歷書寫站點，對考生的臨床思維和綜合能力有一定的考核效果，能在一定程度上判斷醫師是否能成為一個合格的住院醫師。

5 結語

人才培養對于醫療行業、醫學教育而言至關重要，建立完善而全面的醫學人才培養體系是推動醫學教育改革、提高醫療整體水平、推動醫療行業可持續發展的必要措施。在相關研究中可以看出，醫學教育不同階段的臨床實踐能力考核根據各自階段的人才培養目標和體系構建，當前仍有較大的改良空間，對我國的醫學人才培養具有十分積極的作用。

在高等醫學院的本科階段，臨床實踐能力考核的OSCE模式考核站點多，考核內容廣泛，覆蓋范圍廣，其中包括病史采集、病史詢問、體格檢查、技能操作以及輔助結果判讀等多項內容，實現了OSCE模式的標準化、結構化特征，能夠客觀地體現臨床醫學專業本科學生的基本醫學知識、能力和技能的掌握程度。而該模式也充分考慮了臨床醫學專業本科生的醫學素養，如人文關懷、醫患溝通，采用SP提升考核的標準化和科學化。

國家執業醫師資格考試是由國家統一安排的，是住院醫師在醫院培訓一年后的考試，正值考生從醫學生向醫生過渡的關鍵階段，基本考核內容和第一階段相似，趨近于臨床，同時增加了病史詢問、筆試病史采集結論，筆試病例分析等站點，主要考查學生理論知識聯系實踐技能的能力，技能操作也增加了部分內容。該階段屬于醫生入門考試，相比較第一階段，在臨場思維和臨床操作技能方面提高了要求，考查考生結合具體病歷的實踐能力和臨床思維。

第三階段的考生已經是接受過醫院的住院醫師專科培訓之后的醫生，具備一定的執業經驗，因此，考核重點就從第一、二階段的考查知識點和能力轉化為崗位勝任能力。除了基本知識、基本技能以及規范化標準化操作外，更加強調臨床思維和綜合能力，尤其是注重技能操作的成功率。在這一階段的考核中除了保留前兩個階段的病史采集病歷分析等站點之外，還增加了病歷書寫站點，著重考核執業醫師的臨床思維能力，相較于第一、二階段，難度有所提升。

不過需要注意的是，醫學教育并不僅僅包括這三個階段，從廣義上而言，醫學教育是終身的，不僅包括學校教育、學歷教育，更包括崗位教育、崗位培訓，并且醫學生、醫師在不同階段的能力、意識和思維也是不同的。在高等醫學院時，人才培養更強調學生的基礎知識、能力和態度;在執業醫師階段，更側重醫師的崗位勝任能力，但是貫穿三個階段的是人文關懷、臨床思維和職業精神。由于當前并沒有統一標準的臨床實踐能力考核體系和標準，因此，三個階段在具體的考核站點內容和標準上有一定的重疊和出入，階段性、層次性不夠鮮明，而且部分階段在人文、倫理方面的考核力度不夠，尚需進一步加強。

綜上所述，醫學教育三階段的臨床實踐能力考核對于培養醫學人才非常重要，對于提高醫學生、執業醫師的臨床實踐能力更是不可或缺。現行的醫學教育三階段臨床實踐能力考核體系應當逐步規范、標準，在考核范圍、內容和評價體系上實現從易到難、從簡到繁的層次感，并注重臨床醫學中基礎性學科、專科學科的結合度，以此考查不同階段、水平的醫學人才的能力。

參考文獻

[1]姚晨姣，等.醫學教育不同階段臨床實踐能力考核的分析與啟示[J].高校醫學教學研究，2018（4）：8-13.

[2]鄭娟，許建強.OSCE考核成績綜合評價在臨床教學管理中的應用[J].中國繼續醫學教育，2018（7）：27-30.