中國醫學創新目次多模式組合透析對尿毒癥維持性血液透析患者氨基末端BNP、鐵蛋白的影響

萬莉 鄧曉風 唐玲 代青 周瑩 舒月 唐貴文

【摘要】 目的：探討多模式組合透析對維持性血液透析（MHD）患者血氨基末端BNP、鐵蛋白水平的影響。方法：采用前瞻性隨機對照研究（RCT）方法，選擇2016年12月-2017年12月在貴陽市第二人民醫院腎內科血液凈化中心接受MHD>3個月的120例慢性腎衰竭（CRF）尿毒癥患者，按隨機數字表法分為血液透析（HD）組（每月8次HD）、HD+血液血透濾過（HDF）組（每月8次HD+每月1次HDF）、HD+HDF+血液灌流（HP）組（每月8次HD+每月4次HDF+每月1次HP），每組40例。所有患者治療前及治療6、12個月后在體外循環管路靜脈端采血，采用電化學發光法檢測血清氨基末端BNP、鐵蛋白水平。結果：120例MHD患者最終均納入研究，無中途退出、撤出病例。三組患者治療前血清血氨基末端BNP、鐵蛋白水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。與治療前比較，三組患者治療6、12個月后血清氨基末端BNP、鐵蛋白均持續下降，且HD+HDF+HP組

【關鍵詞】 多模式組合透析 血氨基末端BNP 鐵蛋白

[Abstract] Objective： To investigate the effect of multi-mode combined dialysis on the levels of BNP and ferritin in the blood of maintenance hemodialysis （MHD） patients. Method： A total of 120 uremic patients with chronic renal failure （CRF） who received MHD > 3 months from December 2016 to December 2017 in the blood purification center of the department of nephrology of the Second Peoples Hospital of Guiyang were selected by prospective randomized controlled study （RCT）. According to the random number table， the patients were divided into hemodialysis （HD） group （8 times per month）， HD + hemodiafiltration （HDF） group （8 times per month HD + 1 time per month HDF）， HD + HDF + hemoperfusion （HP） group （8 times per month HD + 4 times per month HDF + 1 time per month HP）， with 40 cases in each group. All patients were sampled at the venous end of extracorporeal circulation pipeline before treatment， 6 months and 12 months after treatment， and serum amino terminal BNP and ferritin levels were detected by electrochemical luminescence. Result： A total of 120 MHD patients were included in the analysis and no cases were withdrawn or withdrawn. There were no significant differences in serum levels of BNP and ferritin before entering the three groups （P>0.05）. Compared with before treatment， serum amino-terminal BNP and ferritin in the three groups all decreased continuously after 6 and 12 months of treatment， and the differences between HD+HDF+HP group and HD+HDF group were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Multi-mode combined dialysis can reduce the levels of BNP and ferritin in patients with maintenance hemodialysis of uremia， thus improving dialysis sufficiency and prolongating patients life.

[Key words] Multi-mode combination dialysis Blood amino terminal BNP Ferritin

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Guiyang， Guiyang 550081， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.016

近年來，血液凈化技術的發展極為迅速，維持性血液透析（MHD）是終末期腎病（ESRD）患者主要的治療方式之一[1-3]。雖然血液透析（HD）能夠替代腎臟排泄功能、改善癥狀、延長生命，但仍有相當一部分患者死于并發癥。有研究表明，血清鐵蛋白、血氨基末端BNP是診斷MHD患者左心功能不全以及血容量負荷增高的一個靈敏指標，血清鐵蛋白與全身微炎癥狀態嚴重程度有關[4]。血氨基末端BNP是心室超負荷時[如左室舒張期末壓（LVEDD）升高]，最敏感和最具特異性的指標之一[5-6]。因此，本研究旨在觀察多模式組合透析及普通透析對尿毒癥患者體內血清鐵蛋白、BNP水平的影響，為MHD患者選擇合理治療方式提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機對照研究（RCT）方法，選擇2016年12月-2017年12月在本院接受MHD>3個月的慢性腎衰竭（CRF）尿毒癥患者120例，按隨機數字表法分為HD組、HD+血液濾過（HDF）組和HD+HDF+血液灌流（HP）組，每組40例。納入標準：確診尿毒癥且行MHD>3個月;年齡>25歲且<70歲。排除標準：妊娠期;存在急性心功能衰竭、急慢性感染、呼吸衰竭及肝功能損害。剔除標準：研究期間放棄治療、中途退出研究、或死亡病例。本研究符合醫學倫理學標準，經醫院醫學倫理委員會批準，所有治療和檢測均獲得患者或家屬知情同意。

1.2 血液凈化方案 HD組患者應用德國費森尤斯4008s透析機進行HD，每月8次;采用德國費森尤斯FX80聚砜膜透析器，超濾系數44 mL/（h·mm Hg），膜面積1.8 m2。HD+HDF組在每月8次HD基礎上，其中1次聯合應用德國費森尤斯5008s血濾機進行HF;采用FX800聚砜膜透析器，超濾系數63 mL/（h·mm Hg），膜面積1.8 m2。HD+HDF+HP組在每月8次HD基礎上，其中4次聯合HDF、1次聯合HP，應用愛爾YTS100活性炭灌流器進行。

1.3 觀察指標 所有患者分別于入組前及入組后6、12個月從體外循環管路靜脈端采血5 mL，離心取上清液，-20 ℃冰箱保存備檢。（1）血氨基末端BNP檢測，采用電化學發光法檢測水平，操作按試劑盒（鄭州安圖公司）說明書進行。（2）鐵蛋白檢測，采用電化學發光法檢測血清鐵蛋白水平，操作按試劑盒（美國貝克曼公司）說明書進行。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件分析數據。計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用F檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 120例MHD患者均納入研究，無中途退出、撤出病例。其中男61例，女59例，年齡29～60歲，平均（45±15）歲。HD組、HD+HDF組、HD+HDF+HP組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組患者治療前后血氨基末端BNP水平比較 三組患者治療前血氨基末端BNP水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;與治療前比較，三組患者治療6、12個月后血氨基末端BNP水平均呈持續下降趨勢，且HD+HDF+HP組

2.3 三組患者治療前后鐵蛋白水平比較 治療前，三組鐵蛋白水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療6、12個月后，三組鐵蛋白水平均低于治療前，且HD+HDF+HP組

3 討論

隨著血液凈化技術迅速發展，尿毒癥患者生存期延長，如何科學合理地選擇血液凈化方式提高尿毒癥患者生存質量、降低尿毒癥并發癥發生率變得日益重要。尿毒癥患者體液中有許多代謝產物集聚，根據毒素相對分子質量分為小、中、大分子[7]，小分子毒素代表物質為尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）等，中分子毒素代表物質為β2-微球蛋白（β2-MG），大分子毒素代表物質為甲狀旁腺激素（PTH）。這些物質與蛋白結合毒素在體內過多蓄積，可產生各種尿毒癥癥狀，如皮膚瘙癢、免疫反應性甲狀旁腺激素（iPTH）及β2-MG增高[8-9]。長期以來，對于MHD尿毒癥患者的治療仍采取常規HD為主;而普通透析器主要清除小分子毒素，對中分子物質幾乎無清除作用。雖然隨著高通量透析器的問世，以及血液透析濾過（HDF）技術的開展，增加了中、大分子物質的清除[10]，對改善尿毒癥患者心功能起到積極作用[11];但蛋白結合毒素清除率仍很低，患者頑固性皮膚瘙癢等臨床癥狀仍難以改善。近年來，由高分子材料制成的具有廣譜、高效吸附作用的大孔灌流器在臨床上廣泛應用，對中、大分子毒素及蛋白結合毒素有著明顯的清除作用，HD聯合HP治療在臨床上已取得較好的療效[9，12-13]。基于不同血液凈化模式的特點，本研究分析了單純HD及多模式組合透析對尿毒癥患者體內血氨基末端BNP、鐵蛋白水平的影響。

CKD患者廣泛存在血管中膜鈣化，造成動脈僵硬度增加，順應性下降，從而增加左心室負荷，導致左心室肥厚[14]。尿毒癥MHD患者死亡的主要原因包括心血管疾病、腦血管疾病、感染等，其中心血管疾病并發癥占50%，其發生率為非尿毒癥人群的10～20倍[15]。血氨基末端BNP可以作為預測心力衰竭患者是否發生終點事件的獨立預測因子[16]。血氨基末端BNP是心室超負荷時最敏感和具特異性的指標之一，是由心臟分泌的神經激素，也是調節人體體液容量平衡的重要激素[17]。在心室容積增加時，BNP分泌增多，其血漿水平受血容量影響，水鈉潴留血容量增加時，BNP釋放增加[18]。尿毒癥患者常合并水鈉潴留、血容量升高，本研究數據顯示尿毒癥患者BNP水平均顯著升高。血清鐵蛋白與全身微炎癥狀態嚴重程度有關，由于體內微炎癥狀態可導致功能性鐵缺乏，將導致難治性貧血，最終導致患者左心室肥厚致心功能急劇惡化[19-20]。本研究中通過不同透析模式觀察血氨基末端BNP和鐵蛋白的變化，發現HD+HDF+HP多模式組合透析在清除體內血氨基末端BNP方面優于HD+HDF或單純HD治療。