外周血循環腫瘤細胞及其變化在局部晚期鼻咽癌療效判斷及預后預測中的作用

2019-01-14 02:30:07曾偉華李微綻鄒國榮曹小龍何艷李娟蘇珍唐杰

中國醫學創新 2019年32期

曾偉華李微綻鄒國榮曹小龍何艷李娟蘇珍唐杰

【摘要】目的：探討外周血循環腫瘤細胞（circulating tumor cells，CTCs）及其變化在局部晚期鼻咽癌療效判斷及預后預測中的作用。方法：收集2016年6月-2017年6月本院收治的局部晚期鼻咽癌患者60例，利用抗體標記和流式細胞儀聯合方法，分別檢測患者在接受治療前、治療后3周及治療后3個月的外周血CTCs數量，且平均隨訪24個月，對包括CTCs在內的預后因子進行統計分析，探索CTCs及其變化與局部晚期鼻咽癌療效、預后之間的關系。結果：單因素分析結果顯示，CTCs水平與N分期明顯相關（P<0.05）;Logistic多因素回歸分析結果顯示，CTCs水平與N分期有相關性（P<0.05），CTCs陽性患者的N分期更晚;與治療前相比，治療后3周、3個月的CTCs數目及陽性率均顯著降低（P<0.05）;治療后3個月CTCs陰性患者的RR顯著高于CTCs陽性患者（P<0.05）;根據Kaplan-Meier生存分析結果顯示，CTCs陽性患者的總生存時間（overall survival，OS）明顯短于CTCs陰性患者，2年總生存率分別為83.26%和91.23%，差異有統計學意義（P<0.05）;且治療后隨訪期間，CTCs陰性組轉移復發率均明顯低于CTCs陽性組（P<0.05）。結論：外周血CTCs檢測可用于局部晚期鼻咽癌的療效評價，且對患者療效具有一定的預后預測價值，可能成為鼻咽癌患者早期發現疾病進展及預后評估的一個輔助指標，進而為制定個體化診斷和治療提供可靠依據。

【關鍵詞】循環腫瘤細胞局部晚期鼻咽癌預后

[Abstract] Objective： To investigate the role of peripheral blood circulating tumor cells （CTCs） and their changes in the evaluation of curative effect and prognosis of locally advanced nasopharyngeal carcinoma. Method： A total of 60 patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma admitted to our hospital from June 2016 to June 2017 were collected. The number of CTCs in peripheral blood of patients before treatment， 3 weeks after treatment and 3 months after treatment were detected by antibody labeling and flow cytometry， and the average follow-up was 24 months， the prognostic factors including CTCs were given statistical analysis， the relationship between CTCs and their changes and the efficacy and prognosis of locally advanced nasopharyngeal carcinoma were analyzed. Result： Univariate analysis showed that CTCs level was significantly correlated with N stage （P<0.05）. Logistic multivariate regression analysis showed that CTCs level was correlated with N stage （P<0.05）， and N stage was later in CTCs positive patients. Compared with before treatment， the number and positive rate of CTCs were significantly decreased after 3 weeks and 3 months of treatment （P<0.05）. RR of CTCs negative patients was significantly higher than that of CTCs positive patients after 3 months of treatment （P<0.05）. According to Kaplan-Meier survival analysis， the total survival time （OS） of CTCs positive patients was significantly shorter than that of CTCs negative patients， and the 2-year overall survival rate were 83.26% and 91.23% respectively， the difference was statistically significant （P<0.05）. Moreover， during the follow-up period after treatment， the recurrence rate of metastasis in the CTCs negative group was significantly lower than that in the CTCs positive group （P<0.05）. Conclusion： The detection of CTCs in peripheral blood can be used to evaluate the curative effect of locally advanced nasopharyngeal carcinoma， and has certain prognostic value for patients， it may be an auxiliary index for early detection of disease progression and prognosis evaluation of nasopharyngeal carcinoma patients， and provide reliable basis for making individualized diagnosis and treatment.

[Key words] Circulating tumor cells Locally advanced nasopharyngeal carcinoma Prognosis

First-authors address： Guangzhou Panyu District Central Hospital， Guangzhou Panyu Area Tumor Research Institute， Guangzhou 511400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.035

鼻咽癌是我國華南地區的高發惡性腫瘤之一[1]，發現時70%已為局部晚期。局部晚期鼻咽癌是指鼻咽腫瘤占據頸動脈鞘區，或腫瘤侵犯鼻竇、眼眶、顳下窩、顱底、翼突、翼腭窩及第1～2頸椎之一者，常伴有顱神經損害或下頸、鎖骨上淋巴結轉移，病灶侵犯廣泛，極易復發及遠處轉移，具有死亡率高、治療效果差、5年生存率低等特點[2]。目前，針對局部晚期鼻咽癌患者的主要模式為以同期放化療輔加新輔助化療或輔助化療的綜合治療[3]。近年來，隨著放射影像、放療技術、化學治療的發展，尤其是調強放射治療等先進的放療技術應用得到普及，局部晚期鼻咽癌患者的生存期及局部控制率得到明顯提高，而放化療后腫瘤遠處轉移成為鼻咽癌治療的主要失敗模式[4]。因此，如何減少此類患者腫瘤的轉移成為研究的熱點。循環腫瘤細胞（circulating tumor cells，CTCs）理論為醫務工作者對腫瘤的發生發展、轉移有了新的認識。在肺癌、乳腺癌、結直腸癌、胃癌、胰腺癌等實體腫瘤中，循環腫瘤細胞已被發現對腫瘤的輔助診斷、療效評價、復發轉移監測和預后判斷等有積極的臨床指導意義[5-6]。但現在國內尚無足量循環腫瘤細胞在鼻咽癌患者中的表達情況及其與疾病療效判斷及預后預測的報道，因此，本研究探討了外周血循環腫瘤細胞及其變化在局部晚期鼻咽癌療效判斷及預后預測的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月-2017年6月本院收治的60例局部晚期鼻咽癌患者作為研究對象。60例患者中，男32例，女28例;年齡20～65歲，中位年齡48歲;分期參照AJCC/UICC 7th標準，Ⅲ期33例，ⅣA期17例，ⅣB期10例。納入標準：均為初診患者，臨床試驗開始前未行放療或化療;病理確診為鼻咽非角化癌（分化型或未分化型，即WHO Ⅱ型或Ⅲ型）;腫瘤分期為T3～4N0～1M0、T1～4N2～3M0，Ⅲ、ⅣA、ⅣB（UICC2010分期）;年齡18～65歲;卡氏評分（Karnofsky scale，KPS）≥70分。排除標準：既往有惡性腫瘤病史或同時患其他臟器惡性腫瘤;伴有嚴重精神系統疾病或嚴重過敏史;合并嚴重免疫系統或造血系統等原發性疾病;合并心、肺、腎等重要臟器功能不全;處于妊娠期或哺乳期婦女。研究已取得倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法（1）誘導化療：所有患者均接受2～3個療程誘導化療，誘導化療方案為TP[多西他賽（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123222）70 mg/m2，d1，d22，d43，靜滴;順鉑（生產廠家：江蘇豪森藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20040813）20 mg/m2，d1～4，d22～25，d43～46，靜滴]、TPF[多西他賽60 mg/m2，d1，d22，d43，靜滴;順鉑20 mg/m2，d1～3，d22～24，d43～45，靜滴;氟尿嘧啶（生產廠家：山西普德藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20051113） 600 mg/m2，d1～5，d22～26，d43～47，靜滴]、PF[順鉑30 mg/m2，d1～3，d22～24，d43～45，靜滴氟尿嘧啶750 mg/m2，d1～4，d22～25，d43～46，靜滴]。化療期間，每周至少接受一次臨床檢查和實驗室檢驗。（2）同期放化療：所有患者均采用相同的調強放射治療（IMRT）技術，靶區的劑量建議：PTVnx：68.0～70.4 Gy/30～32 f;PTVnd：64.0～70.4 Gy/30～32 f;PTV1：60.0～64.0 Gy/30～32 f;PTV2：50.0～54.0 Gy/30～32 f。處方劑量為95%的PTV體積所接受的最低吸收劑量;且放療期間均采用順鉑25～30 mg/（m2·周），共6次;在同期放化療結束后4周進行2個療程輔助化療，化療方案同誘導化療。

1.2.2 CTCs檢測方法采用萊爾生物循環腫瘤細胞檢測技術。應用真空采血管采集肘正中靜脈血5 mL置于ACD抗凝管中。采集的血液在48 h內去除血漿，裂解液去除紅細胞，磁珠孵育混勻去除白細胞，分離液分離富集腫瘤細胞。使用CD45抗體進行細胞免疫熒光檢測，8號著絲粒探針進行熒光原位雜交。在熒光顯微鏡下計數，二倍體信號或CD45陽性為正常細胞，大于等于三倍體且CD45陰性為異常細胞。根據試劑盒的說明書，≥2個異常細胞判斷為循環腫瘤細胞陽性。

1.3 觀察指標與判定標準比較治療前后局部晚期鼻咽癌患者CTCs的檢測結果;比較治療前后CTCs變化與局部晚期鼻咽癌患者療效的關系;局部晚期鼻咽癌CTCs與患者預后的相關性。參考世界衛生組織（WHO）制定的實體瘤客觀療效評價標準，完全緩解（CR）：所有目標病灶消失，或所有非目標病灶消失且腫瘤標志物水平正常，且至少維持4周;部分緩解（PR）：基線病灶長徑總和縮小≥30%;進展（PD）：基線病灶長徑總和增加≥20%，或出現新病灶，或出現新病灶伴有（不伴有）非目標病灶;穩定（SD）：基線病灶長徑總和有縮小但未達PR，或有增加但未達PD。總有效（RR）=CR+PR。

1.4 統計學處理采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。并運用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率的比較采用log-rank檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CTCs水平與臨床特征的相關性單因素分析結果顯示，CTCs水平與患者年齡、性別、T分期及M分期均無關（P>0.05），而與N分期明顯相關（P<0.05）;Logistic多因素回歸分析結果顯示，CTCs水平與N分期有相關性（P<0.05），CTCs陽性患者的N分期更晚。見表1。

2.2 治療前后局部晚期鼻咽癌患者CTCs的檢測結果比較治療后3周與治療前的CTCs數目、陽性情況相比，差異均有統計學意義（t=4.78，字2=6.23，P<0.05）;治療后3個月與治療前相比，差異均有統計學意義（t=5.12，字2=5.76，P<0.01），即治療后3周及治療后3個月的CTCs數目及陽性率均顯著降低。見表2。

2.3 治療前后CTCs變化與局部晚期鼻咽癌患者療效比較根據RECIST 1.1標準進行療效評估，治療后3個月CTCs陰性患者的RR顯著高于CTCs陽性患者，差異有統計學意義（字2=4.97，P=0.00），見表3。

2.4 局部晚期鼻咽癌CTCs與患者預后的相關性分析根據Kaplan-Meier生存分析結果顯示，CTCs陽性患者的總生存時間（overall survival，OS）明顯短于CTCs陰性患者，2年總生存率分別為83.26%和91.23%，差異有統計學意義（P<0.05）。見圖1。

2.5 治療后CTCs變化與局部轉移復發率比較治療后隨訪期間，CTCs陰性組轉移復發率均明顯低于CTCs陽性組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

鼻咽癌作為臨床中發病率較高的一種惡性腫瘤，在耳鼻咽喉腫瘤的發病率中占據首位[7-8]。據流行病學調查表明，受人們生活習慣的改變、居住環境、病毒感染等因素影響，其發病率和死亡率呈逐漸上升之勢，引起了臨床上的高度重視。有研究顯示，雖然腫瘤綜合治療與放射治療技術的發展已使多種惡性腫瘤的治愈率及5年存活率明顯提高，但局部晚期鼻咽癌患者的5年生存率仍在45%～55%，而治療失敗原因主要是局部復發和遠處轉移[9-10]。現階段臨床上預測腫瘤的復發和預后風險主要依靠綜合腫瘤影像學資料、病理學特征等，但這些檢查手段對腫瘤病灶的遠處轉移無法及時和準確發現，患者生存獲益較小[11-12]。因此，尋找鼻咽癌評估患者療效及預后的新型輔助指標就顯得非常重要。

近年來，隨著醫療技術以及分子靶向技術的不斷進步與發展，更多的腫瘤分子標記物被發現和應用，為評估治療效果及預測預后提供了新的思路和方法[13]。近年來有臨床試驗研究發現，檢測外周CTCs在鼻咽癌早期診斷、病情發展監測和預后判斷及療效評估等方面均有重要參考價值[14-15]。CTCs是自發或因診療操作由原發灶或轉移灶直接或經淋巴系統間接釋放進入外周血循環的腫瘤細胞，進而在遠處組織、器官增殖，是惡性腫瘤患者出現術后復發和遠處轉移的重要原因[16]。因此，連續檢測CTCs對局部晚期鼻咽癌患者系統性治療的有效性及預后評價具有十分重要的臨床意義。文獻[17-18]報道，同步放/化療治療等綜合治療模式是局部晚期鼻咽癌患者的主要治療手段，其療效優劣直接關系到患者的生存質量及存活時間，而療效評判的準確性又影響治療方案的施行，間接影響患者的個體化治療，而CTCs對放化療反應敏感，其檢測方法簡單，創傷小，重復性好，更能真實地反應鼻咽癌患者腫瘤的生物學特性[19-20]。本研究單因素分析及Logistic多因素回歸分析結果顯示，CTCs水平與N分期明顯相關（P<0.05），CTCs陽性患者具有更晚的N分期，且進一步分析發現，與治療前相比，治療后3周、3個月CTCs數目及陽性率均顯著降低（P<0.05），說明CTCs數目變化可被用來評估對治療的反映，能在治療的早期階段識別病情是否正在被控制，當前的治療方式是否對疾病轉歸產生積極作用，有助于臨床醫師及時改變治療方案，及時更換干預措施，實行精準醫療，一定程度上提高患者無疾病進展期和生存率。且該研究根據RECIST 1.1標準進行療效評估，發現治療后3個月CTCs陰性患者的RR顯著高于CTCs陽性患者（P<0.05），提示治療過程中CTCs的變化與療效有關，能有效及時地評價療效結果，成為早期評估鼻咽癌病情進展的一個有益的補充。本研究生存分析結果顯示，CTCs陽性患者OS明顯短于CTCs陰性患者（P<0.05），且CTCs陽性患者的淋巴結分期、局部轉移復發率均明顯高于CTCs陰性患者（P<0.05），這說明CTCs陽性患者的總生存期更短，預后更差，進一步提示連續監測CTCs對患者預后有一定的預測作用。

綜上所述，外周血CTCs檢測可用于局部晚期鼻咽癌的療效評價，且對患者具有一定的預后預測價值，可能成為鼻咽癌患者早期發現疾病進展及預后評估的一個輔助指標，進而為制定個體化診斷和治療提供可靠依據，值得臨床推薦應用。

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