超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺雙蘑菇頭覆膜金屬支架植入術(shù)的護理配合

胡祖霞 傅增軍 楊麗 馬蘇

（上海長海醫(yī)院，上海 200433）

胰腺假性囊腫（Pancreatic Pseudocyst，PPC）繼發(fā)于急慢性胰腺炎和胰腺損傷，由血液、胰液外滲以及胰腺自身消化導(dǎo)致局部組織壞死崩解物等的聚積，不能吸收而形成，囊壁由炎性纖維結(jié)締組織構(gòu)成，囊內(nèi)無胰腺上皮層襯墊，因此稱為胰腺假性囊腫。常見治療胰腺假性囊腫方法有外科手術(shù)、 經(jīng)皮穿刺引流術(shù)、超聲內(nèi)鏡下雙豬尾及覆膜金屬支架引流術(shù)等。而超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺雙蘑菇頭覆膜金屬支架植入術(shù)是近年來新出現(xiàn)的治療方法[1]。現(xiàn)將我科于2017 年10 月-2018 年2 月在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃穿刺雙蘑菇頭覆膜金屬支架植入的10 例患者的護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組 10 例患者，男 4 例，女 6 例，年齡 37～80歲。9 例患者均表現(xiàn)為不同程度腹痛，診斷為急性和重癥胰腺炎，其中1 例患者因重癥胰腺炎行手術(shù)后1年，無誘因出現(xiàn)右上腹包塊。囊腫直徑最小5.0 cm×6.6 cm,最大 9.7 cm×8.6 cm。術(shù)前均已行 CT、腹部 B超、EUS 明確囊腫大小，并證實囊腫與胃后壁緊貼。囊腫均發(fā)于胰體部。10 例患者均順利完成囊腫穿刺微創(chuàng)雙蘑菇頭金屬支架置入術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予抑酸、抑酶、抗炎及補液等支持治療。1 例患者因發(fā)熱體溫達39.0 °C，血常規(guī)示白細胞和中性粒細胞略升高，給予胃鏡下行囊腫壞死組織清理1 次，并放置鼻空腸管、禁食、消炎等治療后癥狀緩解。其他9 例均病情穩(wěn)定，無出血、穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥。10 例患者分別于術(shù)后 5～10 天出院，1～3 個月門診復(fù)查，住院拔除金屬支架。

2 手術(shù)方法

經(jīng)超聲內(nèi)鏡活檢孔道將19G 穿刺針刺入PPC 腔內(nèi)，盡量使針頭與囊腫保持垂直，拔出針芯，用負壓10 mL 空注射器檢測有無囊液，確定穿刺針在位，插入直徑0.89 mm (0.035 英寸） 的黃斑馬導(dǎo)絲至PPC內(nèi)，通過進導(dǎo)絲，觀察超聲內(nèi)鏡PPC 內(nèi)導(dǎo)絲頭端的位置，可以根據(jù)導(dǎo)絲在PPC 內(nèi)的聲像圖來確定導(dǎo)絲的在位情況，一般導(dǎo)絲在PPC 內(nèi)盤旋囊腫兩周或者預(yù)測超聲活檢孔道外的導(dǎo)絲長度，以雙蘑菇頭覆膜金屬支架推送器的長度為標準2.5 m 左右，確定導(dǎo)絲在位，將穿刺針退出，沿導(dǎo)絲安裝超聲內(nèi)鏡活檢閥門，置入10F 胰腺囊腫切開刀，切開胃壁和囊壁，交換出胰腺囊腫切開刀，將雙蘑菇頭覆膜金屬支架沿導(dǎo)絲置入PPC 內(nèi)，保持支架近端在胃壁外1 cm，釋放支架，在整個釋放過程中，操作醫(yī)生保持提拉支架推送器外套管，操作護士一手固定推送器，一手緩慢向外拉外銷，確定支架近端和支架近端上的黃色標記在內(nèi)鏡視野內(nèi)。見囊液順利流出，反復(fù)吸引，盡量將胃腔內(nèi)囊液吸盡，防止退鏡時囊液誤吸氣道，確認支架位置正確無誤退鏡。

3 護理配合

3.1 術(shù)前準備

3.1.1 一般護理 告知治療目的，講解治療過程及安全性，增進患者的依賴感和信任感，更好地配合治療護理工作[2]。簽署相關(guān)知情同意書。術(shù)前禁食12 h、禁水4 h；備好各項血檢驗及常規(guī)檢查；詢問既往史（高血壓、糖尿病）、過敏史、用藥史（阿司匹林腸溶片等抗凝藥）及急性呼吸道癥狀等。根據(jù)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血淀粉酶、心電圖，胸片等來判斷是否有麻醉指征。10 例患者均符合入選條件。術(shù)前30 min～1 h 口服祛泡劑和祛黏液劑。

3.1.2 器械準備 無菌操作臺、 無菌手套、19G 穿刺針、直徑為 0.035 英寸，長為 4 500 mm 導(dǎo)絲、10F 囊腫切開刀、雙蘑菇頭覆膜金屬支架(長度4 mm、直徑8 mm）、高頻電發(fā)生器、超聲主機、穿刺鏡、保證吊塔顯示屏圖像清晰和電腦存圖正常。備齊搶救物品，急救藥品，并確保各儀器、設(shè)備處于功能狀態(tài)。

3.2 術(shù)中配合 術(shù)中醫(yī)護默契配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，由1 名護士配合完成。醫(yī)生經(jīng)過超聲內(nèi)鏡掃查確定穿刺點后穿刺，成功后將導(dǎo)絲送入囊腔，醫(yī)護配合退出穿刺針后沿導(dǎo)絲置入囊腫切開刀，連接高頻電發(fā)生器切開穿刺點胃、囊壁至合適大小。退出囊腫切開刀后沿導(dǎo)絲置入囊中支架后釋放支架，此步驟是手術(shù)操作重點，首先將支架推送器沿導(dǎo)絲送達囊腫內(nèi)部；松開前手柄安全鎖，回撤后手柄，先釋放引流支架遠端蘑菇頭，當前手柄到達固定塊后，在超聲內(nèi)鏡下可見張開的支架遠端蘑菇頭，鎖緊前手柄安全鎖，通過觀察超聲內(nèi)鏡，調(diào)整胰腺囊腫支架遠端蘑菇頭與囊腫壁的位置； 當確認引流支架遠端蘑菇頭與囊腫壁貼合后，松開推送器固定塊，繼續(xù)回撤前手柄，釋放引流支架近端，直至引流支架近端蘑菇頭完全釋放后，觀察并確認支架是否釋放到位，最后撤出支架推送器和導(dǎo)絲。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 密切觀察生命體征 患者清醒，拔除氣管插管，轉(zhuǎn)至復(fù)蘇室休息并連接心電監(jiān)護繼續(xù)觀察，經(jīng)麻醉醫(yī)生評估后達到離室指征，平車送回病房。囑患者臥床休息24 小時，給予禁食、一級護理、加強巡視，密切監(jiān)測患者生命體征（測血壓及脈搏1 次/h，至少測 4 次），4 次血壓波動在 136～128/85～72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏波動在 68～84 次/分，取血生化查術(shù)后3 h 血淀粉酶及24 h 血淀粉酶，遵醫(yī)囑給予抑酸、抑酶、抗炎及補液等支持治療，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生并給予對癥處理。若無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適，且術(shù)后3 h 及24 h 血淀粉酶值在120 U/L 以內(nèi)，24 小時后給予清淡流質(zhì)飲食，逐漸過渡至低脂半流、低脂普食。24 小時后適當床邊走動，以臥床休息為主，1 周后恢復(fù)正常，但切忌劇烈運動，避免支架移位或滑脫。

3.3.2 并發(fā)癥預(yù)防及護理

3.3.2.1 出血 常于術(shù)后數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)發(fā)生，可能原因：手術(shù)操作傷及血管、賁門黏膜撕裂等。術(shù)后囑患者絕對臥床24 h，嚴密觀察患者生命體征，注意大便顏色、次數(shù)、量、性狀，如發(fā)現(xiàn)患者解糊狀黑便或血便、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、面色蒼白、四肢無力等，立即報告醫(yī)生。迅速補液擴充血容量，靜脈給予止血藥物等。

3.3.2.2 感染 胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)可導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)性感染或囊腫內(nèi)壞死物質(zhì)繼發(fā)感染，術(shù)后密切觀察患者體溫及血常規(guī)變化，必要時內(nèi)鏡下行囊腫內(nèi)鼻膽管引流術(shù)或壞死物質(zhì)清理術(shù)。

3.3.2.3 腹脹 長期禁食或囊腫引流液對胃腸道刺激作用可能導(dǎo)致腸道功能紊亂，排氣、排便困難，患者出現(xiàn)腹脹等癥狀。故術(shù)后恢復(fù)良好后，應(yīng)進行飲食調(diào)整，24 小時后可進流食，逐步過渡到低脂少渣半流食、正常飲食并給予適當運動，也可適當應(yīng)用消化道促動力劑，必要時灌腸處理[3]。

3.3.2.4 其他 急性胰腺炎、穿孔等，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征，腹痛癥狀以及術(shù)后 3 h 及術(shù)后 24 h查淀粉酶，若血淀粉酶升高3 倍以上，及時向醫(yī)生匯報，必要時行腹部CT 檢查。

本組1 例患者因發(fā)熱體溫達39.0 °C，血常規(guī)示白細胞和中性粒細胞略升高，給予胃鏡下行囊腫壞死組織清理1 次，并放置鼻空腸管、禁食、消炎等治療后癥狀緩解。其他9 例均病情穩(wěn)定，無出血、穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥。

4 小結(jié)

在超聲內(nèi)鏡下行胰腺假性囊腫穿刺+雙蘑菇頭覆膜金屬支架置入術(shù)，是一項安全有效的治療方法。在操作過程中，不僅要求手術(shù)醫(yī)師操作熟練，術(shù)前護理人員對患者進行全面評估，制定針對性護理措施，術(shù)中除嚴格執(zhí)行無菌操作外，護理人員還要密切觀察穿刺在胰腺假性囊腫中導(dǎo)絲的位置、 以及釋放支架時支架的膨脹部位、膨脹程度、術(shù)后仔細觀察患者病情和精心護理，都是確保手術(shù)順利進行和降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。