FOCUS-PDCA 模式在慢性心力衰竭伴水腫患者壓力性損傷管理中的應用

袁瑋

(天津市胸科醫院,天津 300222）

壓力性損傷(Pressure injuries，PI）是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，是由強烈和(或)長期的壓力或壓力聯合剪切力所致，通常位于骨隆突部位，或與醫療器械等相關，其可以表現為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛[1]。慢性心力衰竭(CHF)[2]是心血管疾病終末期最主要的表現和死亡原因，水腫是CHF患者常見臨床癥狀。患者持續24 h 被迫端坐體位，無法翻身側臥，其垂直壓力及骶尾部剪切力加大，PI 還是難免要發生，即難免壓力性損傷[3]。FOCUS-PDCA模式[4]是美國醫院組織(HCA)于20 世紀90 年代創建的一項持續改進模式，此模式為PDCA 循環的延伸,作用在于能更仔細地了解和分析工作過程中的每個環節，達到持續改進質量的目的。我科將FOCUSPDCA 模式應用于CHF 伴水腫患者PI 管理中, 取得了良好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年 7-12 月我科 CHF 伴水腫且 PI 高危患者 38 例為對照組，2018 年 1-6 月CHF 伴水腫且PI 高危患者36 例為觀察組。入選標準：①符合美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；②在住院期間經超聲心動圖檢查左室射血分數（LVEF）＜35%；③全身水腫；④使用 Norton 評估表評分＜14 分；⑤排除院外帶入壓力性損傷；⑥自愿加入本次研究。兩組患者在年齡、性別、文化程度、臥床時間、病情癥狀等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 根據FOCUS-PDCA 模式的內涵分為九個步驟實施。

1.2.1 發現問題 （Find） CHF 其臨床表現為呼吸困難、疲勞和液體潴留，前兩者導致活動受限，后者導致肺部和（或）內臟充血和（或）外周水腫，患者呼吸困難持續被迫端坐體位,無法翻身側臥，CHF 伴水腫患者皮膚的護理成為難點。對照組中28 例患者住院后2～3 天內發生了Ⅰ～Ⅱ期骶尾部、腳后跟、腳左右外踝壓力性損傷。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 成立改進小組 （Organize） 成立PI 質量管理小組，護士長為組長，主持護理質量改進會議；專科護士1 名，負責小組成員的組織與協調工作；帶教老師1 名，負責安排護士相關教育培訓；責任護士為組員負責實施計劃。

1.2.3 明確現行流程和規范 （Clarify） 現行我科對CHF 伴水腫PI 患者入院后所實施的護理流程及方法：①護士接診患者后給予PI 危險因素評估；②保持床鋪被褥的干凈、整潔、干燥，并對出汗較多患者及時進行更換；③建議患者應用氣墊床；④協助患者至少每2 h 側身1 次；⑤給患者進行翻身時，盡量避免局部摩擦；⑥遵醫囑給予營養支持。

1.2.4 出現問題的根本原因分析（Understand） 利用頭腦風暴法從護士、患者、防護器材、管理4 個方面分析對照組產生PI 的原因，依據查檢中出現壓力性損傷的責任護士反饋的自我原因分析、 科室質量小組的現場調查分析以及文獻檢索[5-9]，利用80/20 法則進行要因選定。確定主要原因為以下幾個方面。

1.2.4.1 患者翻身不到位 CHF 伴水腫患者因呼吸困難不能隨意翻身； 危重癥患者工作量繁多護士未能及時為患者有效翻身； 科室未合理的安排本科護理員基礎護理工作和流程。

1.2.4.2 護士評估不準確 護士缺乏對PI 防護新進展了解；護士未正確使用壓瘡危險因素評估表。

1.2.4.3 減壓設備使用不足 未結合CHF 伴水腫患者實際病情狀況，及時且合適的選擇減壓設備以預防壓力性損傷的發生。

1.2.5 選擇可改進的流程（Select） 針對產生PI 的主要原因，收集近年來國內外的PI 預防理念和護理方法的循證依據。有文獻報道[10-12]，護士對基礎護理重視程度將影響其對PI 預防和治療的實踐。有調查顯示[13，14]，運用危險量表進行臨床危重患者的PI 高危評估，具有操作簡便、結果客觀、標準統一等多項優點，應用量表進行PI 危險因素評估是預防PI 關鍵性的一步。美國PI 預防指南建議[15]，有發生PI 危險的患者，應使用減壓墊。

1.2.6 制定改進計劃（Plan） ①明確護理人員工作流程，護士與護理員協同完成基礎護理； 完善風險告知，引起家屬和患者的重視，共同參與預防PI 的管理；②學習案例，提升護士警示風險意識；按層級對護士進行培訓，如PI 評估表使用、PI 分期、創面測量、防護、治療等；③依據CHF 伴水腫的患者的特點和相關文獻支持，使用一些減壓用具和護理治療方法。

1.2.7 實施計劃、收集資料和分析（Do） 選擇 2018 年1-6 月 36 例 CHF 伴水腫的 PI 高危患者，按計劃分為3 個步驟進行：首先，結合CHF 伴水腫患者的情況，制定告知流程，包括入院PI 高危評估告知、難免PI 風險告知、干預告知。提高患者認知水平，達到在其病情穩定時協助其翻身；制定“PI 高危患者翻身記錄單”，將本科5 名護理員與責任護士對應捆綁結隊，達到責任護士及護理員在PI 防護中相互督促和協同作用。第二，依據相關研究[13,14]，Norton 評分表預測PI 能力較強，為避免漏診，提高護理指標敏感度，結合心力衰竭患者特點，對入院患者進行預見性評估。借助院傷口小組培訓、學術會議和病例會診，按層級對護士進行培訓，明確不同層級護士應掌握的具體內容，即PI 評估表的使用、PI 分期及創面測量、PI 防護、治療等。第三，依據臨床實踐并參考文獻研究，水墊材質柔軟光滑，經濟便捷，無噪音，其凹槽有利于氣體流通，對于CHF 伴水腫患者不易翻身，通過按壓水墊所產生的水流波動可對受壓部位起到按摩作用并且涼爽的溫度可起到降低局部代謝的作用[16]。患者局部受壓部位（骶尾部、腳后跟、腳左右外踝）改用水墊加以柔軟棉布覆蓋替代氣墊，水墊寬度與病床寬一致，高度至少在骶尾部、腳后跟、腳左右外踝受壓后，其受壓點下方水墊高于床褥水平10 cm 上下，以擴大水墊面積以增加患者舒適度。同時將所有病床床頭角度測量卡更換為一體式滾珠測量儀確保患者病情穩定后臥位角度＜30°[16,17]；與物資科聯系，購置三角翻身墊，從而降低患者垂直壓力、剪切力。

1.2.8 措施的落實情況（Check） 觀察組36 例CHF伴水腫的PI 高危患者，責任護士全部使用Norton 評分表及PI 高危患者翻身記錄單，并備用各尺寸三角墊。責任護士隨時與護理員溝通患者病情變化、翻身頻次及效果，并結合患者實際現狀調整干預措施，如增加水墊并通過蠕動水墊對患者局部起到按摩作用、加用預防性藥物、適時調整床頭角度及側身角度等。

1.2.9 確保新流程的實施并持續進行改進（Action） 總結有效的成果予以標準化，貫徹實施并適當推廣；尋找存在的不足，將未解決或新出現的問題進一步持續改進。改進活動結束后，科室將制定的PI 高危患者翻身記錄單、Norton 評分表納入護理工作規范；將PI 分期評估考核納入2018 年下半年培訓計劃以待鞏固，將PI 風險教育、案例示范帶教推廣到轉科護士培訓中以提升防范風險意識，將FOCUS-PDCA 模式推廣到科室其他護理質量管理項目。

1.3 效果評價 以《實用護理技術》及天津市護理質控中心2016 年第5 版的《臨床護理技術操作執行手冊》為標準[18]，依據《天津市衛健委護理質控中心》中壓力性損傷預防、護理操作流程和核查表標準，評判責任護士PI 防護措施落實情況，如結合CHF 伴水腫患者的病情，端坐位不能平臥患者及時應用水墊；病情穩定，責任護士及時調整患者臥位床頭角度＜30°；應用三角墊保證患者側傾＜30°[16，17]。并觀察兩組 PI 發生情況及PI 的發生時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16．0 統計軟件進行數據分析，計量資料比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PI 防護措施比較 FOCUS-PDCA 模式持續質量改進前后，護士PI 防護措施落實到位率均有所改善，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 實施持續質量改進前后PI 防護措施比較

2.2 PI 發生情況比較 心力衰竭伴水腫患者實施持續質量改進前后PI 發生情況對比，Ⅰ期PI 發生例數和自入院到出現Ⅰ期PI 的天數比較差異有統計學意義（P＜0.05）。雖然Ⅱ期 PI 發生例數差異無統計學意義（P＞0.05），但是自入院到出現Ⅱ期PI 的天數比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 實施持續質量改進前后PI 發生情況比較

3 討論

3.1 FOCUS-PDCA 可提升PI 防護措施的有效性 針對CHF 伴水腫PI 高危者，運用FOCUS-PDCA 解析護理程序中的各個環節，在此過程中不斷查閱相關文獻與資料，總結并分析主要原因。通過培訓、改用預見性更高的Norton 評估表、病例會診、示教等方法與形式提升護士評估和專科護理水平；同時，完善告知及宣教，建立“PI 高危患者翻身記錄單”，增置床頭角度儀、三角墊、不同尺寸水墊等措施，以及在患者病情穩定前提下臥位角度和側身角度＜30°的落實到位，從而降低患者垂直壓力和剪切力，確保患者翻身效果。表3 顯示觀察組PI 預防護理減壓措施落實率和適時翻身落實率較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.2 FOCUS-PDCA 持續質量改進對 PI 發生的影響 心力衰竭伴水腫患者實施持續質量改進前后PI發生情況對比，Ⅰ期PI 發生例數和自入院到出現Ⅰ期 PI 的天數比較差異有統計學意義（P＜0.05）。雖然Ⅱ期PI 觀察組發生5 例，對照組發生12 例，差異無統計學意義（P＞0.05），但是自入院到出現Ⅱ期PI 的天數觀察組長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明觀察組改進措施有效。實施持續質量中我們也不斷發現新問題，如“PI 高危患者翻身記錄單”在使用中先后修改三次；使用水墊等減壓設施中，部分患者舒適度及接受度的不同感受； 以及臨床上目前要求每 1～2 h 給患者翻身 1 次，但有研究發現[17,19]，使用減壓墊后，翻身時間可延長至4 h 1 次,且不會影響PI 預防效果；以上這些存有異議的內容，有待在日后的臨床實踐中不斷總結經驗，如能通過進一步改進護理方法減少PI 發生，從而達到持續質量改進的目的。

4 結論

綜上所述，運用FOCUS-PDCA 程序進行心力衰竭伴水腫患者PI 管理，分析原因明確要因及對策后有計劃實施并落實護理措施，可降低心力衰竭伴水腫患者PI 的發生率，有效促進PI 防護措施的落實，提高護士對PI 知識及技能的掌握。