基于ARCS 動(dòng)機(jī)模式的反思日記在NICU 臨床教學(xué)中的應(yīng)用

程奇 卓瑞燕 陳凌琳 肖惠文 王珊珊

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

在實(shí)習(xí)過程中，由于護(hù)生剛剛接觸臨床實(shí)踐教學(xué)，在實(shí)習(xí)操作中容易摸不到要領(lǐng)。同時(shí)，護(hù)生在臨床操作中，可能存在家屬阻止、心理承受能力差等因素，導(dǎo)致操作機(jī)會(huì)少，動(dòng)手能力弱。反思日記法屬于評判性思維教學(xué)的一種常用教學(xué)手段，要求護(hù)生在臨床實(shí)踐活動(dòng)中采用日記的方式記錄所學(xué)知識以及得到的經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行反思[1-3]。NICU 是救治危重癥新生兒的主要場所。由于新生兒尤其早產(chǎn)兒的生理特殊性，加大了實(shí)習(xí)護(hù)生對自我能力的否定。ARCS 動(dòng)機(jī)模式是由美國心理學(xué)專家凱勒提出的一種教學(xué)設(shè)計(jì)模式，是源自動(dòng)機(jī)-成績-教學(xué)影響理論，旨在增加學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)[4]。ARCS 動(dòng)機(jī)模式把個(gè)體心理反應(yīng)分為四類，包括注意（attention，A）、切身性（relevance，R）、自信心（confidence，C）和滿意度（satisfaction，S），同時(shí)，強(qiáng)調(diào)在教學(xué)設(shè)計(jì)中教師應(yīng)從這四個(gè)方面去培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。本次研究在ARCS 動(dòng)機(jī)模式理論的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)反思日記，將其應(yīng)用到NICU 的臨床帶教中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將 2017 年 1 月至 11 月在我院 NICU實(shí)習(xí)的69 名護(hù)生設(shè)為對照組，均為女生，年齡18～23（20.95±0.62）歲。選取 2017 年 12 月至 2018 年 10 月在NICU 實(shí)習(xí)的57 名護(hù)生為觀察組，均為女生，年齡17～23（21.06±0.42）歲。

1．2 方法

1.2.1 教學(xué)安排 根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求，兩組護(hù)生在NICU 輪轉(zhuǎn)時(shí)間為4 周，由同一組帶教老師完成臨床帶教工作。

1.2.2 基于ARCS 的反思日記的設(shè)計(jì) 將反思日記融入到ARCS 動(dòng)機(jī)模型中開展教學(xué)設(shè)計(jì)，注意學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的培養(yǎng)，激發(fā)學(xué)生內(nèi)心對NICU 專科知識與技能學(xué)習(xí)的渴望，逐步增強(qiáng)他們的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。基于ARCS 動(dòng)機(jī)模式的反思日記的設(shè)計(jì)內(nèi)容：“A”即注意，體現(xiàn)在在所想上，讓學(xué)生關(guān)注學(xué)習(xí)的對象，針對學(xué)習(xí)目標(biāo)擬定個(gè)人學(xué)習(xí)計(jì)劃；“R”即切身性，讓護(hù)生在臨床護(hù)理過程中，通過切身操作實(shí)訓(xùn)，來體現(xiàn)新生兒專科護(hù)理工作；“C”即自信心，通過對自己一周所做的事情做個(gè)總結(jié)，每周利用不斷提升的數(shù)據(jù)來提高自己的自信心；“S”即滿意度，在所思中體現(xiàn)，反思自身學(xué)習(xí)結(jié)果，對自己進(jìn)行評價(jià)，同時(shí)利用教學(xué)反饋對科室教學(xué)水平進(jìn)行評價(jià)。反思日記記錄內(nèi)容包括四個(gè)部分：所想、所學(xué)、所做、所思（圖 1）。

圖1 反思日記實(shí)施過程

1.2.3 教學(xué)方法 對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法[5]，護(hù)生入科室后，總帶教負(fù)責(zé)入科教育，再安排具體的帶教老師，給予傳統(tǒng)的一對一臨床帶教。實(shí)習(xí)四周的安排：第1 周入科教育，讓護(hù)生熟悉環(huán)境，操作以生活護(hù)理為主；第2 周掌握各種儀器的操作與使用；第3 周：掌握常見專科疾病的護(hù)理； 第4 周掌握并能獨(dú)立完成一名患兒的護(hù)理，完成責(zé)任護(hù)士職責(zé)，并實(shí)施理論及操作的出科考核。觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合反思日記的教學(xué)方法。①在護(hù)生入科當(dāng)日由總帶教對護(hù)生進(jìn)行入科教育、環(huán)境介紹后，再進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，講授反思日記書寫目的、意義及格式。護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中須采用日記的方式將個(gè)人所經(jīng)歷的事、 感受以及體會(huì)記錄下來。7 天對反思日記做一次匯總。②每一周完成本周的完整記錄，通過思考，計(jì)劃下一周想要學(xué)習(xí)的內(nèi)容。③每周總帶教利用周一的小講課時(shí)間，收集反思日記，收集意見及建議，并將其盡快反饋給帶教老師與學(xué)生本人，并提供一些有針對性的意見。④出科前開展理論與操作考試，由總帶教負(fù)責(zé)，調(diào)查學(xué)生對帶教老師、帶教方法、帶教管理的滿意度。

1.2.4 評價(jià)方法

1.2.4.1 出科考核 出科考核由1 名高年資且未進(jìn)行帶教的教師，按考核標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)生進(jìn)行理論及操作考核。理論考核為新生兒科專科內(nèi)容，以80 分及以上為合格，操作考核為新生兒暖箱的使用及常規(guī)項(xiàng)目穿脫隔離衣法，操作成績以90 分及以上為合格。

1.2.4.2 滿意度評價(jià) 發(fā)放臨床教學(xué)滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括：教學(xué)計(jì)劃、小講課安排、教學(xué)方法、教學(xué)態(tài)度方面，了解護(hù)生對教學(xué)的滿意度，滿意度分成非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5 個(gè)等級，其中根據(jù)不同等級設(shè)置不同的分值，其中非常滿意為10 分，表示對教學(xué)工作的滿意，滿意為8 分，表示對教學(xué)工作較滿意。

1.2.4.3 選擇中文版評判性思維能力測量表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV）對護(hù)生進(jìn)行測評[6]此量表分為7 個(gè)維度，包括開放思想、尋求真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲、評判思維的自信心、認(rèn)知成熟度，共計(jì)70 個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～6 分6 級評分法，總分為70～420分。總分值不超過210 分說明存在負(fù)性評判性思維；總分值在211～279 分之間說明評判性思維存在傾向性不明問題； 總分值在280～349 分之間說明存在正性評判性思維； 總分值不低于350 分說明評判性思維極強(qiáng)。各維度分值評定：最高為30 分說明存在負(fù)性特質(zhì)表現(xiàn)；31～39 分說明存在批評性思維傾向性不明問題； 40～59 分說明存在正性特征表現(xiàn)； 不低于50 分表示具有極強(qiáng)的特質(zhì)表現(xiàn)。此量表的信、效度均較高，內(nèi)容效度為 0.89，問卷總 Cronbach’s α 系數(shù)為0.90，各維度 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.54～0.77。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生基線資料比較 兩組護(hù)生的年齡、 文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組護(hù)生基線資料比較

2．2 兩組護(hù)生的出科理論及操作合格情況比較 觀察組護(hù)生的出科理論及操作成績合格情況均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表2。

表2 兩組護(hù)生理論及技能成績比較（n）

2．3 兩組護(hù)生的評判性思維比較 兩組護(hù)生均評判性思維傾向性不明。兩組評判性思維能力7 個(gè)維度及總分分值比較，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 3。

表3 兩組護(hù)生評判性思維能力測評情況比較

2．4 兩組護(hù)生對臨床教學(xué)滿意情況比較 與對照組相比，觀察組護(hù)生對臨床教學(xué)滿意度更高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組護(hù)生對臨床教學(xué)滿意情況的比較（n）

3 討論

3.1 ARCS 動(dòng)機(jī)模式下的反思日記具有的優(yōu)勢 該模型是將學(xué)習(xí)者的需求作為出發(fā)點(diǎn)，采取有效的教學(xué)手段來達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。同時(shí)，能夠培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的自信，讓學(xué)習(xí)者對自己更加滿意，從而實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的教育與認(rèn)知[7]。該動(dòng)機(jī)模式從注意、切身性、自信、滿意4 個(gè)角度設(shè)計(jì)動(dòng)機(jī)方案，牢牢把握了護(hù)生的心理狀態(tài)，并層層深入分析。同時(shí)，根據(jù)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的思維特點(diǎn)，運(yùn)用ARCS 動(dòng)機(jī)模式采取針對性的教學(xué)策略，讓專科技能及理論的學(xué)習(xí)變得輕松，能吸引學(xué)生的注意力，提升護(hù)生的自信心。臨床教師針對護(hù)生書寫的反思日記，能了解學(xué)生的學(xué)習(xí)過程及結(jié)果，并給予及時(shí)的鼓勵(lì)和贊揚(yáng)。

3.2 基于ARCS 動(dòng)機(jī)模式的反思日記教學(xué)法有助于提高護(hù)生理論及操作成績 臨床護(hù)理實(shí)習(xí)是每個(gè)護(hù)生走向?qū)嶋H工作的必經(jīng)之路，也是將理論與實(shí)踐相結(jié)合的有效途徑，是學(xué)校教育的進(jìn)一步延伸[8]。本研究中觀察組護(hù)生的出科理論、 操作成績合格情況均優(yōu)于對照組。觀察組書寫反思日記，以文字形式展現(xiàn)了護(hù)生在應(yīng)用所學(xué)理論知識進(jìn)行實(shí)際工作的思維和操作過程，反映了護(hù)生對理論知識的理解程度和在實(shí)踐中分析問題和解決問題的能力，能夠更好地挖掘自己的優(yōu)勢和找出自身存在的不足之處，從而不斷提高專科臨床實(shí)踐能力，促進(jìn)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性及主動(dòng)性的培養(yǎng)。

3.3 基于ARCS 動(dòng)機(jī)模式的反思日記能增強(qiáng)護(hù)生評判性思維能力 本研究顯示，兩組護(hù)生均存在評判性思維傾向性不明的問題，但從臨床護(hù)理實(shí)踐來看，反思日記教學(xué)法更有助于提高護(hù)生的評判性思維能力。這與Fakude 等[9]的研究結(jié)果一致。與常規(guī)教學(xué)法相比，反思日記教學(xué)有三大優(yōu)勢：①護(hù)生在完成反思日記時(shí)能夠回顧臨床經(jīng)歷，分析臨床事件，并判斷護(hù)理中遇到的問題，評估護(hù)理措施。在日記中表露個(gè)人情感與態(tài)度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并提出疑問或發(fā)現(xiàn)新問題，與帶教老師積極探討后，審慎地進(jìn)行判斷，更警覺性地去接受多種解決問題的方法[10]。②在日常護(hù)理實(shí)踐中碰到問題，護(hù)生能夠主動(dòng)翻閱文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)并借鑒他人好的護(hù)理方法與經(jīng)驗(yàn)，仔細(xì)思考，拓寬思路，不斷提高個(gè)人的分析推理能力[11]。③帶教老師定期收集護(hù)生的反思日記，在閱讀與批改后及時(shí)與護(hù)生溝通。同時(shí)，也有利于教師了解護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)狀況與思維情況，及時(shí)察覺存在的問題，采取個(gè)體輔導(dǎo)的方法，讓護(hù)生能夠盡快適應(yīng)NICU 的護(hù)理工作。

3.4 基于ARCS 動(dòng)機(jī)模式的反思日記能提高教學(xué)滿意度，提升教學(xué)質(zhì)量 該教學(xué)模式是對傳統(tǒng)教學(xué)方法的補(bǔ)充，展示出護(hù)生的整個(gè)思維活動(dòng)與行為過程。同時(shí)，反思日記能夠促使護(hù)生積極去進(jìn)行自我反思，更好地了解自我，還能促進(jìn)師生間的有效溝通[12，13]。就護(hù)生來說，通過自我反思了解自我的認(rèn)知與思維活動(dòng)過程，從而不斷提高個(gè)人評判性思維能力，促使個(gè)人能力的不斷提高。就帶教老師來說，通過閱讀反思日記了解護(hù)生的學(xué)習(xí)狀況，反思教學(xué)工作，改進(jìn)教學(xué)策略，從而促使教學(xué)質(zhì)量的提升。

4 小結(jié)

基于ARCS 動(dòng)機(jī)模式的反思日記是結(jié)合臨床實(shí)習(xí)過程中的實(shí)際情況，記錄下臨床護(hù)理過程中所學(xué)到的專科理論知識與技能，在完成護(hù)理任務(wù)的同時(shí)，提高了護(hù)生的自信心。護(hù)生在學(xué)習(xí)過程中通過對自身學(xué)習(xí)的反思，總結(jié)自己的學(xué)習(xí)成就、缺點(diǎn)及需要臨床帶教老師指導(dǎo)的內(nèi)容，從而提高護(hù)生的專業(yè)素養(yǎng)。