96 例腦卒中吞咽困難患者的中醫(yī)康復(fù)護(hù)理

張玉玉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

吞咽困難（dysphagia）指吞咽過程的異常，是食物從口轉(zhuǎn)移至胃內(nèi)過程的功能障礙[1]，是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為40%～65%[2]，主要臨床表現(xiàn)為飲水嗆咳、進(jìn)食障礙，可引起營養(yǎng)不良和誤吸等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至危及患者生命[3]。盡管85%以上的吞咽困難經(jīng)過治療可恢復(fù)或減輕，但若治療不及時，錯過了最佳的康復(fù)時機，可導(dǎo)致終身鼻飼進(jìn)食[4]。目前臨床上尚無具體用藥或手術(shù)方法治療吞咽困難，康復(fù)治療是腦卒中后吞咽困難的主要治療手段。現(xiàn)將96 例腦卒中吞咽困難患者的康復(fù)護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

我院針灸特需病房2017 年1 月至12 月收治的96 例腦卒中患者,男 54 例,女 42 例,平均年齡(60.23±8.25)歲。所有患者均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者均為首次發(fā)病,臨床診斷為吞咽困難,其程度參照洼田飲水試驗進(jìn)行評價[6]。方法如下:坐位時患者飲溫開水30 mL,觀察飲用過程的狀況及時間。Ⅰ級：5 s 內(nèi)一次喝完且無嗆咳,Ⅱ級：超過5 s 且分2 次以上喝完但無嗆咳，Ⅲ級：一次喝完但有嗆咳,Ⅳ級：分2 次以上喝完且有嗆咳,Ⅴ級：嗆咳明顯而且不能喝完。Ⅰ級為正常，Ⅱ級為可疑有吞咽障礙，Ⅲ級及以上則確定有吞咽障礙。經(jīng)評定，本組患者中吞咽功能Ⅲ級66例，Ⅳ級21 例，Ⅴ級9 例。遵醫(yī)囑給予針灸科護(hù)理常規(guī)、心理護(hù)理、吞咽功能鍛煉以及溫灸、針灸治療、穴位按摩、吞咽障礙治療儀治療等，89 例患者遵醫(yī)囑給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，8 例患者給予鼻飼。住院14～28天后，患者吞咽障礙的程度明顯減輕，85 例患者恢復(fù)至Ⅰ級,7 例Ⅱ級，4 例Ⅲ級。訓(xùn)練過程中患者共發(fā)生輕微咳嗆330 次，未發(fā)生誤吸及肺部感染等情況。所有患者出院前均能經(jīng)口進(jìn)食，恢復(fù)效果滿意。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本組患者均存在不同程度的肢體運動障礙,語言和吞咽困難等癥狀,病情較嚴(yán)重。軀體功能受損可產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)心理障礙如焦慮恐懼、抑郁自悲、緊張易怒心理。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝氣郁而化火，擾及心神，煩躁易怒。按患者的受教育程度，針對性地選擇談心法、暗示法等情志疏導(dǎo)方法，及時與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵患者樹立信心，同時耐心解答患者提出的問題，共同設(shè)計康復(fù)目標(biāo)和治療護(hù)理計劃，使患者氣機和順，使其積極配合治療和康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)早日回歸家庭和社會。

2.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練 又稱口、顏面部功能訓(xùn)練，因不使用食物，誤吸、窒息等風(fēng)險較小，適用于所有吞咽障礙患者。基礎(chǔ)訓(xùn)練主要是針對攝食吞咽活動有關(guān)的口面部器官進(jìn)行的功能訓(xùn)練，目的是恢復(fù)或改善患者的吞咽功能。

2.2.1 口周肌肉訓(xùn)練 主要針對舌肌、口唇、下頜肌痙攣的康復(fù)訓(xùn)練。方法為用勺子對舌、面頰或唇部進(jìn)行按壓做壓力或摩擦刺激。每日上下午各1 次，每次10組，約10 min 完成，避免過度刺激引起嘔吐。

2.2.2 發(fā)音訓(xùn)練 囑患者張口發(fā)“啊”音,閉口后雙唇突出發(fā)“嗚”音,或讓患者從“你、我、他”等單音字開始練習(xí),也可指導(dǎo)患者縮唇做吹口哨動作,誘導(dǎo)發(fā)音,通過聲門的開閉鍛煉口唇肌肉和聲門的閉鎖功能, 每日上下午各訓(xùn)練1 次，每次10 min。

2.2.3 舌肌、 咀嚼肌按摩 患者無吞咽反射的情況下進(jìn)行舌肌和咀嚼肌按摩。囑患者張口,將舌盡力向外伸出,先舔下唇及左右口角,然后舔上唇及硬腭部,再將舌縮回,閉口后上下牙齒互叩并咀嚼10 次。患者不能自行伸舌時,用紗布輕輕握住患者舌頭,進(jìn)行上、下、左、右運動,反復(fù) 8～10 次,將舌還回原處,輕托下頜閉口,以磨牙咬動10 次。按摩于三餐前進(jìn)行,每次5 min。

2.2.4 頰肌、喉部內(nèi)收肌運動 洗凈患者雙手,用無菌紗布將其食指包繞放入口中, 囑患者做吸吮動作,體會吸吮感覺。然后囑患者張口,輕吸一口氣閉口,使雙頰部充滿氣體,做鼓腮、吹氣動作,鍛煉頰肌收縮力。每日晨、晚間各做1 次,每次10 min。

2.2.5 咽部冷刺激 用自制冰棒按摩刺激患者口腔敏感部位,囑做吞咽動作，以刺激吞咽反射。每日進(jìn)行2次，每次使用兩根冰棒刺激10 次。

2.3 攝食訓(xùn)練 經(jīng)過基礎(chǔ)訓(xùn)練，患者出現(xiàn)吞咽反射或是能經(jīng)口少量進(jìn)食水時，開始進(jìn)行攝食訓(xùn)練。

2.3.1 進(jìn)食體位 囑患者身體盡量坐直, 頭稍前傾,身體傾向健側(cè)30°，偏癱側(cè)肩部墊起,不能坐起者床頭抬高30°仰臥位,頭前屈,膝關(guān)節(jié)下放一枕頭。進(jìn)食后繼續(xù)保持上述體位30 min,避免食物返流。

2.3.2 食物的選擇及形態(tài) 食物形態(tài)應(yīng)溫潤但不可溢出水分或汁液，質(zhì)地幼滑且容易搓成食團(tuán)，適當(dāng)?shù)恼{(diào)味及溫度控制。食物種類根據(jù)患者的吞咽能力、牙齒狀況、身體狀況及個人喜好選擇，可以選用布丁、蛋羹、豆腐等食品。

2.3.3 進(jìn)食的方法 進(jìn)食前環(huán)行按摩面頰部5 min。對于不能閉口的患者,用手按壓口角,將食物放于舌根,刺激咽下反射。患者吞咽功能剛剛恢復(fù)時,在進(jìn)食時囑患者吸氣,吞咽前、吞咽時憋氣,使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽,避免誤咽。會厭容易殘留食物，囑患者頭后仰擠出殘留食物。隨后向前低頭,同時作空吞咽動作,即點頭樣吞咽,可清除殘留食物。喂食時遵循慢而少的原則,確定完全吞咽后再喂食。

2.4 中醫(yī)康復(fù)護(hù)理

2.4.1 針灸治療 針灸療法可以改善大腦病變部位血液供給，促進(jìn)神經(jīng)功能的重塑，促進(jìn)吞咽反射重建。方法為患者取坐位或半坐位，用毫針在雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血處刺入留針30 min；用毫針在廉泉、外金津、外玉液、治嗆、吞咽穴快速捻轉(zhuǎn)行針15 s 后出針。每天針刺 1 次，7 天為 1 個療程。

2.4.2 穴位按摩 穴位按摩時將患者置于半臥位或坐位，以風(fēng)府、廉泉為主穴，配以列缺、風(fēng)池用手指垂直下壓，由輕到重，每日1 次，每次10 min；中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后吞咽困難 ，是以肝腎不足、氣血不能上乘濡養(yǎng)舌根、氣血不暢致脈絡(luò)不通為標(biāo)[3]。指導(dǎo)按摩廉泉、風(fēng)池、金津、玉液穴位，每穴按摩5 min，每日早晚各1次。按摩用按法、揉法，具有促進(jìn)氣血運行、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑的作用。

2.4.3 溫灸 溫灸雙側(cè)三陰交、內(nèi)關(guān)，每日1 次，每次10 min，可改善肌肉群的緊張度，達(dá)到醒腦開竅，理氣，活血通絡(luò)的作用。

2.4.4 吞咽障礙治療儀治療 根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，利用電刺激，通過口唇、面頰、舌體的患主動、被動運動及感覺刺激，促進(jìn)吞咽器官血液循環(huán)，改善局發(fā)部肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性，從而促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。電刺激時指導(dǎo)患者配合治療儀所發(fā)出的脈沖式神經(jīng)肌肉刺激，有意識的進(jìn)行協(xié)同吞咽動作，以增加電刺激治療效果。患者治療時間均為每次1 h,每天 1 次，連續(xù) 21 天為 1 個療程[3]。

3 小結(jié)

腦卒中后機體因風(fēng)陽上擾、氣血逆亂、痰淤阻閉致舌咽氣機閉塞不通而致吞咽困難。根據(jù)患者的吞咽功能給予早期的功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。