2 例人工角膜移植術后二期柱鏡植入伴自體耳軟骨移植術的護理

劉璐 嚴晶 黃紹輝 劉華

（天津醫科大學眼科醫院，天津 300384）

人工角膜是用異質成形材料制成的用于替代混濁角膜而提高患者視力的一種特殊裝置，是目前使這些患者獲得復明的方法之一[1]，也是成功率較高的一種手術。但是眼角膜化學傷、熱燒傷、多次角膜移植失敗、嚴重干眼癥、天皰瘡及Steven-Johnson 綜合征患者，角膜移植的成功率很低。為了提高生活質量，二期植入柱鏡可提高患者視力，患者術中伴前玻璃體切除術為預防術后青光眼并發癥的發生，采用自體耳軟骨移植結膜，起到支撐人工角膜，更好的預防角膜溶解的發生。人工角膜柱鏡植入伴前部玻切及自體耳軟骨移植術的術前術后護理配合及治療對手術的成功起著重要作用。我科行人工角膜柱鏡植入伴前部玻切及自體耳軟骨移植術2 例，取得了理想的效果，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例 1：患者男，54 歲，工人，初中文化。患者雙眼堿燒傷30 年，左眼實行角膜移植手術8次，左眼白內障摘除術后10 年，患者一期行人工角膜移植術后2 個月，術眼恢復良好，為進一步行人工角膜二期移植手術來就診。眼部檢查：左眼遠視力為手動/眼前，指測眼壓Tn，淚道不通，未見分泌物。入院第3 天行 “左眼人工角膜柱鏡植入+玻璃體切除+自體耳軟骨移植術” 術后連續2 天靜脈給予患者克林霉素0.6 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL 預防感染治療。眼部給予加替沙星滴眼液、貝復舒凝膠點眼治療。口服甲鈷胺片營養神經治療。患者術后最佳視力恢復至0.12，指測眼壓Tn，耳部切口對合良好，患者于術后第 5 天出院。病例 2：患者男，53 歲，工人，高中文化。患者雙眼堿水燒傷2 年，傷及雙眼及顏面部，隨即視物不見，就診于當地醫院，給予局部用藥、注射治療。患者左眼實行角膜移植術1 次，術后半年術眼感染角膜炎，感染已控制。患者一期行人工角膜移植術聯合經鞏膜睫狀體冷凍術后2 個月，術眼恢復良好，為進一步行人工角膜二期移植手術來就診。眼部檢查：左眼遠視力為光感，指測眼壓Tn，淚道沖洗通暢，未見分泌物。入院第5 天行“左眼人工角膜柱鏡植入+白內障摘除術+玻璃體切除+自體耳軟骨移植術”，術后連續2 天靜脈給予克林霉素0.6 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL 預防感染治療。眼部左氧氟沙星凝膠、托百士膏、貝復舒凝膠點眼治療。口服維生素B1、甲鈷胺片、燈盞細辛片、益脈康膠囊、沃麗汀片，營養神經、 促進玻璃體混濁吸收及改善眼底血管微循環治療。患者術后第2 天出現左眼脹痛感，與眼壓偏高有關，眼壓指測Tn+1，靜脈給予甘露醇注射液500 mL、醋甲唑胺片口服。后眼壓仍偏高，停甘露醇靜脈輸入，給予2%美開朗、派立明、阿法根點眼降眼壓治療。患者術后第9 天眼壓恢復平穩，指測眼壓Tn。術后最佳視力恢復至0.2。于術后1 個月出院。

1.2 手術方法 本組2 例患者均采取仰臥位，常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼，0.4%奧布卡因表面麻醉，有機碘沖洗結膜囊，灌注液沖洗結膜囊。剪開顳上方結膜，插入32G 套管：在角膜緣后做灌注切口、光導口，環鉆鉆取人工角膜支架中央區角結膜，取下支架中央環，玻切頭切除前部玻璃體，支架中央固定人工柱鏡。平鏡下切割后部玻璃體。可吸收線縫合灌注口、光導纖維口。耳廓皮膚消毒后，2%利多卡因0.5 mL耳廓皮膚下麻醉，外科刀劃開耳廓邊緣皮膚，暴露軟骨組織，剪取塊狀軟骨，大小約3 mm×4 mm，縫合耳廓皮膚。角膜板層刀分離鼻側支架上板層角膜，植入軟骨組織于角膜板層間，可吸收縫線固定縫合，間斷縫合黏膜切口，術閉球旁注射地塞米松5 mg，結膜囊涂典必殊膏，紗布包眼。其中1 例患者術中取下支架中央環后，15 度側切刀環形切除后部角膜，暴露混濁晶體，機械法將晶體核粉碎并取出。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理 協助患者完善各項眼部檢查，同時檢查胸片、心電圖、血常規、生化免疫、及凝血檢查、尿常規，排除影響手術的其他疾病。囑患者進食高營養、高維生素、易消化的食物，多食水果、蔬菜，保持大便通暢。術前保證良好睡眠，其中1 例因環境改變睡眠不佳，遵醫囑給予鎮靜藥睡前口服。

2.1.2 心理護理 2 例患者均為中年男性，視力嚴重受損，且病程較長，多次角膜移植效果欠佳，經濟方面和身體上承受了很大的煎熬，思想負擔重，既對手術抱有希望，又擔心手術失敗，導致僅有的一點視力喪失。因此，責任護士主動幫助患者，對患者生活上的不便給予幫助，向患者介紹人工角膜移植的相關知識，讓患者充分了解手術的目的，多鼓勵患者，同時囑患者家屬多關心患者，2 例患者均心態平穩，積極配合各項治療。

2.1.3 術前準備 術前每日雙眼滴左氧氟沙星滴眼液6 次，托百士膏睡前點雙眼，預防術后感染，常規沖洗淚道，2 例患者淚道均未見分泌物，但其中1 例患者淚道不通。術前教會患者咳嗽、打噴嚏的應急措施，如舌尖頂住上顎，張口深呼吸，使癥狀能有所緩解，確實忍不住要及時告訴醫生，避免引起手術意外。術日晨起為患者術眼標記，術前30 min 給予克林霉素0.6 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜脈點滴預防感染。

2.1.4 體位訓練 由于術中術后均需采取仰臥位，所以術前訓練患者能夠保持平臥、床上起居，同時定時按摩軀體受壓部位，防止術后并發癥發生。

2.2 術后護理

2.2.1 眼部觀察及護理 術后觀察患者術眼的敷料有無滲血、滲液，有無眼脹、疼痛的癥狀。1 例患者敷料滲液較明顯，通知醫生后給予術眼換藥1 次，更換新敷料，保證患者眼部舒適。術后第1 天打開紗布換藥、滴抗生素眼藥。每日用生理鹽水擦拭眼部周圍皮膚3 次，嚴格無菌操作，教會患者及家屬六步洗手法，防止交叉感染。術后第1 天更換眼罩，并每日清潔眼罩3 次。向患者說明點眼藥、眼罩佩戴方法及清洗方法，注意保護術眼，不要用力擠眼，避免碰撞眼部，避免劇烈運動，保持眼部清潔，必要時配戴防護鏡。Ⅱ期植入柱鏡后，避免對鏡柱表面的摩擦，影響柱鏡光學質量。2 例患者因理解能力不同，護士手把手教會患者及家屬點藥及洗手的方法，出院前2 例患者均做到操作正確，經半年隨訪，未發生術眼感染。

2.2.2 用藥護理 術后應用左氧氟沙星凝膠、 托百士膏、貝復舒凝膠修復眼表治療，給予維生素B1、甲鈷胺片、 燈盞細辛片營養神經及改善眼底血管循環治療，其中1 例患者加用沃麗汀口服，促進玻璃體混濁吸收。1 例患者用藥期間甲鈷胺片口服營養神經的作用不顯著，改為甲鈷胺肌肉注射，效果明顯。

2.2.3 安全護理 患者術后視力有所恢復，但因視野缺損且另一只眼盲，活動時需注意安全，囑家屬24 h陪伴患者，護士經常巡視病房，及時處理存在的安全隱患，將患者生活用品放置固定位置，保持病房整潔，2 例患者住院期間未發生安全意外。

2.2.4 飲食指導 術后前3 天給予半流質飲食，避免吃過硬的食物，以免咀嚼肌過度用力影響傷口愈合。鼓勵患者多進食易消化、 纖維素多的食物，3 天后可進食高營養、高蛋白、高纖維素的食物，以增加機體免疫力，有利于促進傷口愈合。同時還要避免過度低頭、用力咳嗽，保持大便通暢，防止排便用力造成植片松動、眼內出血。

2.2.5 耳部護理 術后觀察耳部有無出血、滲血，注意觀察縫線及傷口愈合情況，每日使用Ⅲ型安爾碘消毒傷口，保持敷料干燥、清潔、無污染，不過多的擦洗傷口，以免影響傷口愈合，嚴格無菌操作，預防感染。2 例患者耳部均未發生感染，傷口愈合良好，7～10 天拆除皮膚縫線。

2.2.6 功能訓練 向患者及家屬說明功能訓練的重要性。告知患者術后視力恢復需要一定時間，不要過于著急，責任護士幫助患者辨認視物，循序漸進，注意休息，以不疲勞為宜。2 例患者出院時視力恢復到0.12～0.2。

2.3 并發癥觀察

2.3.1 眼壓高 術后密切觀察患者術眼有無眼痛、眼脹。其中1 例患者術后出現眼痛、眼脹，考慮眼壓偏高，囑患者每次飲水量＜500 mL，以防止血容量驟增而引起眼壓升高。避免長時間低頭，病室光線不要太暗、衣著（特別是衣領）不宜過緊，以免影響頸部血液循環導致眼壓升高。遵醫囑給予尼目克司口服降眼壓治療，同時給予降眼壓滴眼液滴眼治療，術后第7天患者眼壓恢復平穩。

2.3.2 感染性眼內炎 感染性眼內炎是非常嚴重的并發癥，炎癥反應迅速波及眼內組織和液體，主要由細菌或霉菌感染所致[2]。術后遵醫囑給予抗生素滴眼液治療，嚴格無菌操作，嚴密觀察術眼病情變化。2 例患者均未發生感染性眼內炎。

2.3.3 角膜組織溶解與房水滲漏 角膜溶解的發生與患者本身的眼表條件、 組織相容性和術者的縫合技巧都有一定的相關性，常可造成人工角膜與組織間界面結合不嚴密而導致房水滲漏，晚期可導致植入物移位或脫出、上皮植入、眼內炎及視網膜脫離等。2 例患者均病情穩定，未出現角膜角膜溶解與房水滲漏。

2.4 出院指導及隨訪 囑患者出院后仍然不要劇烈運動，勿從事過重的體力勞動，注意保護術眼，按時點眼藥，保證術眼的健康。加強出院隨訪工作，建立人工角膜移植術后隨訪登記本，重點關注患者眼壓及角膜溶解情況，定期以電話的方式進行隨訪，多與患者及家屬進行有效溝通，及時幫助患者解答疑惑，如出現眼紅，眼痛、眼脹等不適及時隨診。飲食注意清淡，辛辣刺激的食物盡量少吃，保持心情愉悅，規律生活，勞逸結合，保證充足的睡眠。囑患者出院后1周、1 個月、3 個月來院復查，以后每半年復查 1 次，不適隨診。

3 小結

人工角膜移植適合穿透角膜移植難于成功的患者，而且是嚴重角膜瘢痕的血管化，嚴重眼瞼或淚液功能不良患者有效的復明手段，二期植入柱鏡后使患者視力明顯得到提高。對于人工角膜移植術后二期柱鏡植入伴前部玻璃體切除及自體耳軟骨移植術的患者，做好眼部及耳部的觀察和護理，并且要重視患者的主訴，發現眼壓升高及時通知醫生，迅速、準確地執行醫囑，及時給予處理，可有效防止并發癥的發生。出院后對患者有針對性地進行隨訪，可最大限度地提高患者的生活質量。