一例分化型甲狀腺癌合并多發化膿性汗腺炎患者的護理

謝芳

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060)

分化型甲狀腺癌發生率約占甲狀腺癌的85%～90%[1]，病情發展緩慢且預后較好，但其中約0.9%的患者惡性度高并侵犯氣管腔，成為術后復發或死亡的高危因素[2]。分化型甲狀腺癌一旦侵犯氣管環則更傾向于在黏膜下層呈環形侵襲，因此氣管袖狀切除術因更符合腫瘤外科治療的無瘤原則[3]。目前，氣管袖狀切除術在臨床上比較少見，術后患者需保持特殊體位，但氣管的切除及術后特殊體位會引起排痰障礙，繼發肺部感染，嚴重者可發生呼吸功能衰竭，為患者術后護理帶來極大難度。化膿性汗腺炎是指大汗腺感染而反復發作的慢性炎癥, 并廣泛蔓延,形成很多小膿腫、竇道和潛在瘺管等病癥，常反復發作[4]，護理難度高。我科曾收治1 例行氣管袖狀切除合并多發化膿性汗腺炎的患者，患者項部及腋下皮損破潰，出現較多膿性分泌物，伴明顯惡臭，增加了頸部傷口感染的風險。經治療與護理，患者恢復良好。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男性，43 歲，主因胸悶憋氣1 年余，發現甲狀腺腫物兩個月入院，患者4 年來反復出現項部及腋下多發化膿性汗腺炎，雙側腋下已形成竇道，定時換藥。1 年前患肛瘺行手術治療，術后每日大便2～3次，呈軟便或稀便。術前頸部B 超示：甲狀腺左葉實性結節伴鈣化—考慮惡性（5 級），甲狀腺右葉實性結節伴鈣化，頸部多發淋巴結—考慮轉移性。氣管鏡檢查：聲門下2.5～3.0 cm 處,氣管左壁可見外壓性腫物生長，氣管狹窄，病變范圍約5 cm。肺功能檢查：小氣道通氣功能中度限制。完善檢查后，經多名專家會診確定手術方案，患者于入院后第7 天全麻下行氣管袖狀切除及全甲狀腺切除及左頸部淋巴結清掃及右頸中央區淋巴結清掃術，術后頸部制動并維持屈曲體位，減少吻合口張力。保持呼吸道通暢，預防肺部感染。定時給予患者項部及雙腋下膿腫竇道處換藥，保持清潔干燥。術后預防性給予抗生素靜脈輸入，咽拭子檢菌及痰培養結果均無異常。給予短肽型腸內營養劑百普素鼻飼灌注，并予TPN 靜脈營養支持治療。患者于術后第2 天出現腹瀉，經調整營養方案，術后第6 天腹瀉癥狀緩解。定期監測電解質變化，維持機體水和電解質的平衡。術后第7 天，患者下床活動。術后第15 天，拔除胃管，經口進食無渣流質飲食。術后未出現并發癥，第17 天好轉出院。

2 護理

2.1 特殊體位的呼吸道管理 患者入院檢查肺通氣功能下降，伴有憋氣癥狀，術前給予氧氣持續吸入，霧化吸入每日2 次。由于術后持續頸曲體位，氣管吻合口水腫及遠端纖毛細胞運動障礙致排痰困難，每日給予甲潑尼龍40 mg 靜脈入壺，減輕水腫癥狀。霧化吸入每日4 次，靜脈輸入氨溴索60 mg，以達到稀釋痰液目的。給予患者拍背，坐位拍背時注意保持患者頸部屈曲體位，避免反復多次咳嗽刺激及震動氣管吻合口黏膜；指導進行有效咳嗽,咳嗽時用手協助固定頸部，保持頸部屈曲體位，必要時護士在床旁協助患者，將痰有效咳出，同時減輕因咳嗽而導致的疼痛以及避免牽拉吻合口，及時排出氣管內分泌物。避免不必要的吸痰，并盡量縮短吸痰時間,防止損傷氣管上皮,影響吻合口愈合或引起喉頭水腫。吸痰用型號較細的吸痰管，操作輕柔，同時觀察痰液的性狀，留取痰液標本做細菌培養。因頦下與胸壁間用縫線固定，容易造成頸前切口處感染，及時予以換藥，保持敷料干燥避免切口感染[5]。本例患者術后因體位不適，咳痰無力，護士在床旁指導其咳痰時保持特殊體位，協助其咳嗽、咳痰，咳痰無力時給予吸痰，患者無呼吸道并發癥發生。

2.2 多發化膿性汗腺炎治療與護理 該患者項部及雙腋下多發化膿性汗腺炎，雙腋下形成融合的竇道，根據Hurley 分級，該患者為Ⅲ級化膿性汗腺炎。定時給予膿腫處換藥，保持紗布清潔干燥，用0.9%氯化鈉溶液加慶大霉素、 聚維酮碘溶液等清潔膿腫及周圍皮膚，觀察竇道處滲液的性質及量，遵循無菌操作原則。給予頭孢唑肟2 g 及甲硝唑氯化鈉100 mL，q 12 h靜脈滴入。向患者說明刺激性食物和高脂肪食物均會促進皮脂腺細胞過量分泌皮脂，攝入過多含糖量高的食物，進入體內的糖原會轉變為脂肪間接影響皮脂分泌，故建議患者勿食辛辣刺激性食物，進低脂、低糖飲食。鼓勵患者適當多進食維生素和優質蛋白質含量高的食物。

2.3 體位護理 患者術后3 周內需保持頸部屈曲體位即Pearson 體位，是指將患者頦下處用兩根10 號絲線固定在前胸壁上，使頸部屈曲15～30°。該體位能有效地減少氣管吻合口的張力，利于吻合口愈合，減少吻合口漏的發生[5]。

2.3.1 術前體位訓練 正常人體頸部前屈約35～45°，后伸約35～45°。長期處于頸部前屈體位，會使頸椎承受12～18 公斤重力的壓力，頸部易產生疲勞。術前與患者充分解釋固定體位的作用、意義。指導患者在保持頸屈位時練習咳嗽排痰、飲水、進食，以提前適應術后體位。

2.3.2 術后體位護理 手術當日患者術畢返回病房后，使用厚枕固定頸部，用量角器測量患者脊柱軸線與頭顱軸線的角度，保持頸部屈曲15～30°，協助患者進行臀部及雙下肢活動。術后1～2 天，遵醫囑床頭抬高10～15°，每兩小時翻身1 次，協助患者坐起或翻身時需多人配合。術后3～5 天，協助患者床上坐起，緩解患者頸部疲勞，給予按摩頸椎，捶打肩頸部，使頸部肌肉放松，但要注意避免用力過度，以達到患者自我感受舒適為宜。患者術后6～8 天，病情穩定拔除引流管后，遵醫囑可小心下床活動，但以平地散步為主，下床活動時仍要保持頸部屈曲并不可轉頸。

通過術前有效的體位訓練和術后嚴格的體位固定避免了吻合口漏的發生，患者傷口Ⅰ期愈合，術后第15 天，拆除頦下與胸壁間固定縫線，囑患者出院后1 個月內避免頭部后仰。

2.4 營養支持 經口進食會造成氣管吻合口牽拉，影響傷口愈合，甚至造成吻合口瘺，因此，術后給予鼻飼飲食。此外，由于患者手術創傷大，應激狀態下常導致腸道菌群失調，進而影響腸道功能，引發營養不良，因此全面的營養支持對于預防術后感染及吻合口瘺至關重要。

2.4.1 腸內營養支持 患者術前留置胃管，術后當日給予持續胃腸減壓。改善胃腸壁血液循環，促進消化功能的恢復。術后第1 天停胃腸減壓，給予短肽型腸內營養劑百普素，以150 mL/h 由胃管持續泵入。短肽型腸內營養，可以減輕消化道吸收負擔，為機體提供所需蛋白質、維生素和微量元素，同時維持消化道的屏障功能，防止腸內菌群移位[6]。于21:00～次日9:00 暫停鼻飼營養，給予患者少量多次鼻飼飲水，利于腸道休息，促進胃腸功能恢復。口服藥物時研碎溶解后直接注入喂養管，避免因加入營養液后與之不相容而凝結成塊黏附于管壁或堵塞管腔。

2.4.2 靜脈營養支持 給予TPN 靜脈營養支持治療，維持營養狀況，促進傷口愈合。手術后，白蛋白合成降低、分解代謝增加，嚴重的低蛋白血癥易引起吻合口瘺。給予人血白蛋白靜脈輸注，及時補充電解質，50%葡萄糖，多種微量元素，水溶性及脂溶性維生素，維持機體水和電解質的平衡。

2.5 腹瀉的護理 為患者進行腸內營養前，請營養科會診，配制適合患者個體需要的營養液。患者于術后第2 天出現腹瀉癥狀，便常規回報： 無潛血及致病菌，考慮無感染性腹瀉。經營養科指導，調整鼻飼營養方案，減少百普素劑量，增加谷氨酰胺管入，并給予鼻飼雙歧桿菌。每4 小時聽診腸鳴音，觀察糞便顏色、性狀和量，及時監測便常規。患者術后第6 天腹瀉癥狀緩解。

2.6 預防壓瘡 患者體胖及術后持續的頸部屈曲體位導致活動受限，同時合并多發化膿性汗腺炎，皮膚抵抗力降低，因此預防壓瘡尤為重要。建立翻身卡，每兩小時協助患者床上翻身及活動四肢，查看受壓部位皮膚，使用康惠爾減壓貼保護骶尾部皮膚，改善供血、供氧，減少局部受壓。保持皮膚清潔干燥，每次排便后清潔患者肛門及周圍皮膚，外涂護臀霜以形成保護膜，隔絕大便的刺激。每日用溫水清潔皮膚，及時更換被服，保持床單平整、干燥。

2.7 心理護理 由于手術復雜，患者擔心預后、多發化膿性汗腺炎導致皮膚反復破潰，膿性分泌物，伴明顯惡臭，病情遷延反復，加之術后持續的頸部屈曲體位，導致入院后出現焦慮不安、少言寡語、神情淡漠、入眠困難、 易醒等癥狀。入院后采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）評分為 65 分，為中度焦慮。護士術前配合醫生向患者及家屬詳細介紹疾病情況及預后，給予患者心理上的疏導及安慰，增強對手術及術后恢復期的信心。術后加強對患者的觀察與溝通，重視患者主訴，積極給予情感及言語支持，利用音樂療法[7]及正念冥想療法[8-10]，減輕患者的焦慮癥狀。具體實施方法為：在患者入院第1 天開始直至出院，每天干預2 次，晨起和臨睡前各1 次，每次干預時間30 分鐘。前15 分鐘為音樂療法，指導患者使用耳機收聽舒緩音樂，音量60 dB 以下； 后15分鐘為正念冥想療法，指導患者收聽提前錄制好的指導音樂（包括舒緩的音樂及指導語），讓患者閉上眼睛、緩慢呼吸，利用對山林、草原、海洋等自然風光圖片的描述進行引導，最后讓患者深呼吸并睜開眼睛。干預后患者自覺緊張焦慮癥狀較前改善，愿意與他人交談，夜間睡眠質量提高。評估術前1 天患者SAS 評分為 56 分，輕度焦慮，術后第15 天 SAS 評分為43 分，無焦慮。

3 小結

氣管袖狀切除能在不附加自體或異體修復材料的前提下保持氣道的生理完整性，而且能一期完成，因此是一種有效的修復氣管缺損的方法。但此手術風險大，術后恢復時間長，患者較為痛苦。有效的預防感染、 嚴格的體位護理及營養支持是良好預后的關鍵。充分的術前準備，針對性的心理護理，密切觀察病情變化，必要時聯合相關科室專家會診，從而預防術后并發癥的發生，對改善患者預后有積極意義。