一例雙手十指離斷傷再植患者的護理

李娜 葛華平 孟超 張秀秀 王燕婷 張九齡 苗平

（中國人民解放軍第四六四醫院，天津 300381）

隨著顯微外科技術的發展，雙手十指離斷傷再植成功病例時有報道[1]。我科曾收治1 例入院前伴有失血性休克，再植術后反復出現血管危象，經多次手術探查以及右足踇甲皮瓣移植患者。經精心治療與護理，雙手十指九指全部成活、右拇指部分成活行右足踇甲皮瓣移植修復，雙手指骨折斷端順利愈合，雙手指恢復捏的功能及部分握的功能，能滿足一般日常生活需要。現將護理體會總結如下。

1 病例簡介

患者,男，54 歲，因“切紙機切傷雙手，致十指完全離斷1.5 小時”入院，患者精神高度緊張、焦慮，神志清楚，急性失血面容、臉色蒼白，周身濕冷，T 36.5 ℃,P 122 次/分，R 20 次/分,BP 80/50 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。雙手十指于手指近節平面完全離斷；雙手指離斷指體完整，右拇、小指末節有明顯機器擠壓痕跡、末節指體散在皮下瘀斑。患者入院后行雙手創面加壓包扎止血，離斷手指送入手術室行清創、血管神經標記。患者完善術前準備，快速補充血容量，糾正失血性休克后送入手術室在全身麻醉下行雙手十指斷指再植術。手術歷時12 h 50 min，術中輸血2 500 mL，術中吻合指動脈18 條、指背靜脈28 條，所有再植指體均一次通血成功，觀察再植指體顏色紅潤、皮溫正常、張力正常、毛細血管回充盈時間正常。術后行抗感染、抗痙攣、抗凝血、補充血容量、鎮痛、營養支持治療。術后第2 天右手拇、小指呈淡紫色、皮溫低、張力高、毛細血管回充盈時間迅速，考慮患者出現靜脈危象、經松解右手創面外敷料、拆除右拇、小指指背側部分縫線等處理無效后，在臂叢神經阻滯麻醉下行右拇、小指靜脈危象探查術，術中證實右拇、小指指背靜脈吻合口均栓塞，給予清除血管內栓子、重新吻合血管，術后加用低分子肝素強化抗凝效果。探查術后第2 天出現右拇指再植指體呈蠟白色、皮溫低、張力低、針刺末節指腹不出血，判斷患者出現動脈危象，再次在臂叢神經阻滯麻醉下行右拇指動脈危象探查術，術中見右拇指主要動脈吻合口栓塞，右手拇指創面內組織水腫嚴重、有乳白色膿性液體流出、給予炎性感染組織清除、橋接血流的前臂掌側動脈化靜脈皮瓣移植修復右手拇指主要動脈、留取膿性分泌物行細菌培養及藥敏試驗，術后觀察右拇指末節指腹顏色呈紫色、皮溫低、張力正常、毛細血管回充盈反應存在，動脈化靜脈皮瓣血運良好；術后改為頭孢哌酮舒巴坦鈉行抗感染治療，但右拇指末節指腹顏色一直呈紫色、皮溫低、張力正常、毛細血管回充盈反應存在，動脈化靜脈皮瓣血運良好，分泌物培養結果為陰溝腸桿菌感染，對頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，二次手術探查術后第4 天開始右拇指末節指體逐步變黑壞死，右拇指近節指體、動脈化靜脈皮瓣及余再植手指成活良好，待右拇指末節壞死界線清楚、動脈化靜脈化皮瓣及余再植手指成活后，于傷后第19 天在全麻下行右拇指擴創、同側右足踇甲皮瓣游離移植術，術后踇甲皮瓣順利成活，創面一期愈合，傷后8 周拔除雙手指克氏針，指導患者進行雙手功能康復鍛煉，定期隨訪，患者雙手骨折斷端順利愈合，雙手恢復捏的功能及部分握的功能，能滿足一般日常生活需要。

2 護理

2.1 術前護理 患者入科后立即給予雙手傷口無菌紗布加壓包扎止血，同時行左側鎖骨下靜脈穿刺埋置靜脈套管針、建立可靠的靜脈通路，遵醫囑快速補充羥乙基淀粉酶注射液1 000 mL、 乳酸林格氏液2 000 mL 行擴容治療，快速完成采集血標本，交叉配血、導尿等術前準備工作，患者血壓回升、休克糾正后，患者一度出現劇痛、煩躁、恐懼、絕望等不良心理，給予鹽酸哌替啶注射液50 mg、鹽酸異丙嗪注射液25 mg 行鎮痛鎮靜治療，患者情緒平穩后立即給予心理疏導，介紹我科斷指及斷肢再植成功案例、顯微外科技術特色，讓患者恢復信心，積極配合。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 將患者安置在手顯微外科特需病房，病室舒適、安靜、空氣流通，保持室內濕度50%～60%，溫度23～25 ℃。嚴格限制人員進出和家屬探視時間，室內禁止吸煙。病室每日常規通風、消毒。術后絕對臥床休息，抬高患肢稍高于心臟，不可壓迫、扭曲患肢以利于靜脈的回流，防止或減輕腫脹。

2.2.2 全身情況觀察及護理 雙手十指完全離斷，創傷大、失血多，手術歷時12 h 50 min，術后雙手創面大、滲血多。血容量不足可導致再植手指低灌注、容易誘發再植手指血管危象； 而術中及術后大量輸血輸液容易導致循環高負荷或血液稀釋，出現心肺功能損害以及創面出血。在特護過程中嚴格記錄出入量，注意晶體液及膠體液比例，密切監測患者生命體征變化。由于術后抗凝血治療，定時監測患者凝血功能以及血液成份變化。再植術后前3 天遵醫囑繼續補充濃縮紅細胞800 mL,血漿720 mL,保證術后循環穩定，血紅蛋白控制在100 g/L 以上。

2.2.3 再植術后血運觀察及護理 斷指再植術后動靜、脈危象主要是通過再植指端顏色、皮溫、張力、毛細血管回充盈反應、指端小切口出血情況來判斷。發生靜脈危象時皮瓣顏色呈紫色、皮溫低、張力高、毛細血管回充盈時間縮短，發生動脈危象時皮瓣顏色蒼白、皮溫低、張力低、毛細血管回充盈時間延長。以上監測指標主要依據醫護人員主觀判斷，其與醫護人員的臨床工作經驗和責任心有密切關系；而指端小切口出血情況可以真實的反映再植手指血運情況。為了保證再植指體血運監測結果的可靠性，將患者安置到顯微外科特需病房，由臨床經驗豐富的3 名高年資護師負責。每隔1～2 小時觀察并記錄每個手指血運情況，并用高清、高像素相機在自然光線下拍照，留取相片，存入電腦。動態監測再植指體血運情況。出現血管危象后，及時報告醫生，同時調出電腦中儲存的圖片、供醫生查閱，為手術探查、盡快解除血管危象提供參考依據。

2.2.4 心理護理 針對患者對雙手離斷手指再植術后是否可以成活、是否可以恢復功能的過分擔憂，產生緊張、焦慮、悲觀等不良心理。醫護人員耐心傾聽患者的傾訴，向患者詳細講解手術治療的意義及成功病例，消除患者不良心理。再植術后第2 天，患者右手拇、小指出現靜脈危象，患者在被告知：“右拇、小指出現血管危象，需要盡快手術探查”時，出現抵觸情緒。為了使患者及其家屬能充分了解血管危象手術探查的必要性，護士收集了斷指再植術后血管危象形成的原因、 處理方法以及再植手指轉歸的一些資料、圖片，通過淺顯易懂的文字、圖片使患者快速了解斷指再植術后血管危象形成原因、 后果以及挽救措施，消除其抵觸情緒。

2.2.5 術后鎮痛 十指離斷手術時間長、手術創傷大，術后患者會出現難以忍受的疼痛。術后采用自控靜脈鎮痛（PCIA），鎮痛泵中使用藥物為：地佐辛（0.4 mg/kg）+舒芬太尼（1.5 ug/kg）混合于100 mL 生理鹽水中，以2 mL/h的速度持續給藥，持續2 d； 同時聯合凱芬100 mg+100 mL 生理鹽水靜脈滴注、2 次/天、持續 4 天，術后 4天采用口服氨酚曲馬多37.5 mg，2 次/天、持續8 天。

2.2.6 用藥護理 由于患者在短時間內經歷多次手術創傷，患者術后伴有失血性貧血、低蛋白血癥，機體抵抗細菌感染能力低下。所以術后應用抗生素行抗感染治療需根據患者具體情況選擇合適的抗生素。患者再植術后應用頭孢呋辛鈉1.5 g+100 mL 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，2 次/天，持續3 天；因右拇指反復出現血管危象，右拇指創面紅腫、滲液，創面分泌物培養結果示陰溝腸桿菌感染，對頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感。改為頭孢哌酮鈉舒巴坦3.0 g+100 mL 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，2 次/天，持續9 天。為減少血管吻合血栓形成幾率，術后除常規靜脈滴注低分子右旋糖酐500 mL/天,持續7 天；聯合應用低分子肝素和丹紅注射液保證抗凝效果。嚴密監測患者凝血功能，常規備好應對機體出血的應急措施。應用低分子右旋糖酐容易引起頑固性皮膚瘙癢，用藥前向患者做好解釋工作[2]。患者再植術后第8 天出現前胸、后背皮膚瘙癢不適，用溫熱水擦洗時瘙癢程度加劇，觀察瘙癢部位皮膚未見皮疹。囑患者保持平穩心態，減少用溫熱水擦洗次數，同時向醫生匯報后停用低分子右旋糖酐，口服依巴斯汀片10 mg，1 次/天,皮膚瘙癢逐步減輕。

2.2.7 保持排尿通暢和預防便秘 患者入院后留置尿管，再植術后第4 天,患者出現肉眼血尿。考慮為膀胱黏膜出血所致，遵醫囑應用呋喃西林抑菌溶液500 mL、2 次/天膀胱沖洗，尿管全程開放，肉眼血尿消失，于再植術后10 天拔除導尿管。患者臥床期間腸蠕動減慢，調節飲食，多飲水，多食水果、蔬菜及富含粗纖維的食物等，預防出現便秘。

2.3 功能鍛煉 術后雙手功能位石膏托固定3 周；術后4～8 周囑患者行雙手指主動伸屈以及拇指對指功能鍛煉；術后8 周拔除克氏針后，行主動鍛煉輔以動作輕柔的被動鍛煉；術后12 周進行系統作業鍛煉以及蠟療。經過6 個月康復訓練，患者雙手恢復捏的功能及部分握的功能，能滿足一般日常生活需要。

3 小結

雙手十指離斷傷是一種罕見的嚴重手顯微外科急癥。斷指再植手術是恢復雙手功能及外形的最佳方法。傷后患者需立即行雙手創面加壓包扎，離斷手指妥善保存，入院后需盡快糾正失血性休克，迅速完善術前準備。再植術后需保證血容量充足、患者生命體征平穩。及時糾正失血性貧血及低蛋白血癥； 術后應用多種藥物行抗凝血治療時需監測凝血功能，警惕藥物不良反應。圍手術期注重心理疏導，消除患者焦慮、悲觀、抵觸等不良心理活動。密切監測再植指體血運變化，及時發現血管危象，為手術探查解除血管危象贏得寶貴時間。離斷指體成活后系統、循序漸進的康復訓練對患者手功能恢復有重要意義。