一例肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)患者并發(fā)急性腫瘤溶解綜合征的護(hù)理

馬琳 王蘭英

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

肝動(dòng)脈灌注化療栓塞 （transarterial chemoembolization, TACE）是各種原因不能手術(shù)切除的中晚期肝癌患者首選的治療方法[1]。肝癌TACE 術(shù)后常見并發(fā)癥包括發(fā)熱、穿刺點(diǎn)出血或感染、肝功能損傷和肝膿腫等。但術(shù)后出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征 （tumor lysis syndrome,TLS）卻非常罕見。TLS 是由于腫瘤細(xì)胞快速溶解后細(xì)胞內(nèi)容物及其代謝產(chǎn)物迅速釋放入血所引起的以腎功能不全為主的一系列并發(fā)癥，其特征為電解質(zhì)紊亂和代謝異常[2]。目前公認(rèn)發(fā)生TLS 危險(xiǎn)因素包括：①腫瘤大小、增殖速度及對抗細(xì)胞毒性藥物的敏感性；②患者的基礎(chǔ)情況，如脫水、腎功能不全等導(dǎo)致細(xì)胞對代謝產(chǎn)物濾過率下降，從而增加了TLS 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3，4]。我科曾收治 1 例原發(fā)性肝癌TACE 術(shù)后并發(fā)TLS 患者，經(jīng)及時(shí)診治與護(hù)理，于術(shù)后40 天好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)匯報(bào)護(hù)理體會(huì)如下。

1 病例簡介

患者男性，54 歲，主因3 周前出現(xiàn)進(jìn)食后上腹部脹痛入院治療。患者于外院行磁共振成像（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉巨大占位，考慮為原發(fā)性巨大型肝細(xì)胞癌。患者既往患乙型肝炎20 余年，未予抗病毒治療。查體:血壓 121／60 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），心率 84次／分，神志清，精神好，腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，右下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝肋下觸及4 cm，質(zhì)偏硬，脾肋下未觸及，Murphy 氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5 次／分。入院后查腹部CT 提示：肝右葉肝癌，大小約16 cm×11 cm，伴門靜脈右后支癌栓。血常規(guī)和電解質(zhì)無明顯異常，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）97.9 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）98.7 U/L，血肌酐（Cr）79.8 umol/L，血尿素氮（BUN）5.94 mmol/L，尿酸（UA）482.2 umol/L，甲胎蛋白（AFP）25.9 ug/L，乙肝病毒DNA 定量7.06×102IU/mL。入院后加用恩替卡韋抗乙肝治療，考慮患者腫瘤體積較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，予以TACE 治療。患者于術(shù)后第3 天出現(xiàn)高熱，同時(shí)訴腹脹伴上腹部疼痛，伴惡心嘔吐。查體：體溫38.5 ℃，心率 100 次 ／分，血壓 190／105 mmHg。查生化指標(biāo)ALT 905.7 U/L，AST 192.0 U/L，Cr 1 318.0 umol/L，BUN 63.87 mmol/L，UA 1 411.5 umol/L，血鉀 7.34 mmol/L，血鈣1.35 mmol/L，血?dú)夥治?PH 值 7.298，提示代謝性酸中毒，尿量＜17 mL／h。根據(jù)患者情況，結(jié)合TLS 的Cairo-Bishop 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，明確診斷為 TLS。立即給予血液透析，異甘草酸鎂注射液，多烯磷脂酰膽堿注射液靜點(diǎn)保肝、復(fù)方氨林巴比妥注射液退熱、氟比洛芬酯注射液止痛、鹽酸雷莫司瓊注射液止吐等對癥治療。患者術(shù)后第20 天尿量逐漸增多至1 000 mL／d，術(shù)后第40 天復(fù)查生化指標(biāo)示ALT 31.3 U/L，AST 18.0 U/L，Cr 124.4 umol/L，BUN 16.3 mmol/L，UA 572.0 umol/L，血鉀3.43 mmol/L。患者病情平穩(wěn)后好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 因并發(fā)于肝細(xì)胞肝癌的腫瘤溶解綜合征較為罕見，患者及家屬對此無心理預(yù)期，且患者術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)良好，術(shù)后第3 天出現(xiàn)高熱、腹痛腹脹伴惡心嘔吐等不適癥狀，并出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等消極心理。耐心講解TACE 術(shù)及術(shù)后并發(fā)TLS 相關(guān)知識，消除患者對此并發(fā)癥的恐懼，提高患者對術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)知程度，取得患者及家屬的一致配合。

2.2 嚴(yán)密觀察病情 動(dòng)態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)及肝腎功能。

2.2.1 高鉀血癥的護(hù)理 高鉀血癥可引起嚴(yán)重的心律失常，甚至心臟驟停。患者心電監(jiān)護(hù)示T 波高尖PR、QT 間期延長、QRS 波增寬，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖500 mL+胰島素10 U 靜脈滴注，并立即予以血液透析，次日復(fù)查血鉀4.5 mmol／L，心電圖大致正常。飲食方面嚴(yán)格限制高鉀食物的攝入，如香蕉、柑橘、鮮棗、柿子及各類豆制品，進(jìn)食高營養(yǎng)、高維生素、易消化食物，以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。

2.2.2 低鈣血癥的護(hù)理 患者低鈣血癥時(shí)神經(jīng)-肌肉興奮性增高，繼而出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀，同時(shí)嚴(yán)重的低鈣血癥會(huì)加重對心肌細(xì)胞的損害，引起傳導(dǎo)阻滯、心律不齊，甚至心臟驟停。發(fā)現(xiàn)后立即遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣10 mL、 雷莫司瓊0.3 mg 靜脈滴注止吐等對癥治療，及時(shí)糾正低鈣血癥，血磷值未發(fā)生異常。

2.2.3 腎功能和高尿酸血癥的護(hù)理 腫瘤細(xì)胞大量溶解，核酸分解而使尿酸生成增多，腎臟清除尿酸能力飽和，容易形成尿酸結(jié)晶或結(jié)石，進(jìn)而導(dǎo)致尿路堵塞并發(fā)急性腎功能不全。該患者腎功能Cr 124.4 umol/L，BUN 16.3 mmol/L，UA 572.0 umol/L，尿量＜17 mL／h，病情迅速發(fā)展至急性腎功能衰竭尿毒癥期，護(hù)理人員密切觀察和記錄液體入量，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，準(zhǔn)確記錄24 h 尿量、尿色、尿比重及浮腫情況，每天測量體重。經(jīng)過連續(xù)血液透析3 周，每周3 次，血壓由術(shù)后第3 天190／105 mmHg 逐漸降至 120／60mmHg，尿量逐漸增多至1000mL／d，腎功能不全得到糾正即終止透析治療。

2.2.4 代謝性酸中毒的護(hù)理 因腫瘤細(xì)胞溶解釋放大量磷酸，同時(shí)腎功能不全，腎臟排泄受阻而在體內(nèi)潴留，高熱代謝亢進(jìn)易產(chǎn)生酸性物質(zhì)，導(dǎo)致代謝性酸中毒。護(hù)理中重點(diǎn)監(jiān)測患者神志、面色、呼吸頻率及深度的異常改變，密切監(jiān)測氧分壓及氧飽和度，積極處理原發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)紊亂，改善腎功能。患者血?dú)夥治鯬H 值7.298,精神、呼吸等癥狀改變不明顯，經(jīng)過血液透析后酸中毒基本得到糾正。

2.3 發(fā)熱的護(hù)理 每4 h 測量體溫，于術(shù)后4 h 測體溫38.5 ℃，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液退熱治療，1 h 后再次測體溫38.2 ℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，溫水擦拭四肢、腋下及腹股溝處，1 h 后復(fù)測體溫降至37.1 ℃。次日晨體溫降至36.5 ℃，同時(shí)繼續(xù)密切觀察體溫變化。術(shù)后1 周體溫波動(dòng)在36.4～37.1 ℃，未再次出現(xiàn)發(fā)熱。加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，保證患者舒適； 保持病室空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)兩次，注意保暖；限制探視人員，防止交叉感染。

2.4 腹痛護(hù)理 耐心傾聽患者主訴，準(zhǔn)確評估疼痛部位、性質(zhì)、程度，觀察并記錄疼痛發(fā)展情況，及時(shí)通知醫(yī)生。患者因化療栓塞術(shù)后介入栓子導(dǎo)致腹痛，安靜平臥時(shí)仍持續(xù)疼痛，使用數(shù)字分級法評估得分5 分，為中度疼痛，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液止痛治療，于給藥后30 min 復(fù)評為1 分，腹痛癥狀有效緩解。患者于用藥后4 h、介入后24 h、介入后48 h 分別給予疼痛評估，評分為0 分（無痛）、2 分（咳嗽時(shí)疼痛，深呼吸不痛）、1 分（安靜平臥時(shí)不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛），均為輕度疼痛，不影響睡眠，繼續(xù)遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液止痛治療bid，于介入后72 h 疼痛評分為0 分，遵醫(yī)囑停用止痛藥物，此后患者未訴腹痛。

3 小結(jié)

國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)顯示，自1998 年以來報(bào)道的23例原發(fā)性肝癌并發(fā)TLS 的病例中，發(fā)生最多的為原發(fā)性肝癌行TACE 術(shù)后11 例，其次為口服抗腫瘤藥物后和原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)后，分別為5 例和4例；此外，還有3 例自發(fā)性TLS。23 例經(jīng)積極治療后，9 例死亡[6]。可見臨床上TLS 有發(fā)病率低，病死率高的特點(diǎn)。護(hù)理中，不僅要熟悉原發(fā)性肝癌TACE 術(shù)后常見并發(fā)癥，還應(yīng)掌握TACE 術(shù)后罕見并發(fā)TLS 的相應(yīng)癥狀、異常指標(biāo)、治療原則及護(hù)理觀察要點(diǎn)，一旦發(fā)生，立即配合醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。該例患者對TACE 術(shù)后并發(fā)TLS，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，診斷明確，及時(shí)配合醫(yī)生采取相應(yīng)措施，使患者順利渡過危險(xiǎn)期。