腦卒中患者自我管理的影響因素及護理干預研究現狀

趙喜娟 楊明瑩 錢陽鳳 陶詩琪 吳光柳 羅丹

（昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101）

腦卒中是一組由不同病因引起的急性腦血管循環障礙，具有高發病率、高病死率、高致殘率、高復發率和并發癥多的特點，已成為全球第二大死亡和第一致殘的病因[1，2]。我國80%以上的腦卒中患者在急性期治療后會選擇回歸家庭進行長期康復[3]，然而由于患者缺乏良好的自我管理能力易導致疾病復發、反復住院，嚴重影響患者的身心健康和生活質量、給家庭和社會造成沉重負擔。因此如何加強腦卒中患者有效的自我管理、改善自我管理行為，是腦卒中患者康復的重點以及臨床醫務人員一直關注的焦點。現將國內外腦卒中患者自我管理的影響因素及護理干預相關研究綜述如下。

1 自我管理的概念和意義

自我管理是由斯坦福大學患者教育研究中心Lorig 等首次提出，主要用于慢性病患者自我管理教育，是指通過患者的行為來保持和增進自身健康，監控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[4]。強調患者要關注自己的健康問題并積極參與制定自我管理目標。成功的自我管理基于解決問題的能力、 管理日常時間的能力、應用資源的能力、積極參與醫療保健、改變行為及掌握技能這5 項核心技能[5]。腦卒中患者自我管理包括疾病、飲食、情緒、角色、日常生活起居以及康復鍛煉管理[6]。研究表明[7-9]，腦卒中患者自我管理可激發患者康復鍛煉的主動性和依從性，提高活動能力、自我管理能力和改善自我監測，增強健康意識和自我效能感，從而改善生活質量、降低致殘率和再住院率，減少并發癥，促進疾病轉歸。

2 腦卒中患者自我管理的調查現狀

李靜等[10]抽取6 173 名老年人進行問卷調查，結果表明腦卒中老年人健康自我管理在行為、環境、認知3 個維度均低于未患腦卒中老年人，腦卒中老年人健康自我管理現狀不容樂觀，健康管理能力有待提高。64.74%患者對腦卒中防治知識的掌握較差，卒中征兆識別、 卒中處理以及卒中危險因素的知曉情況很差；自我管理行為中，僅4.41%患者自我管理行為良好，疾病管理和康復鍛煉管理維度的自我管理行為最差[11]。同時腦卒中患者照顧者疾病管理知識處于中等水平，照顧者同樣不知道如何識別卒中先兆，疾病管理、日常起居和用藥管理照顧得分較低[12]。鄭姍姍等[13]對臨床護士對腦卒中患者自我管理知識的認知調查，參加過醫院組織的腦卒中患者自我管理的專題講座僅占50%，并發現臨床護士對疾病急救與處理知識的掌握情況普遍低于對腦卒中疾病預防和基礎知識掌握情況。因此，腦卒中患者自我管理能力、 照顧者及臨床護士對腦卒中患者自我管理的知識普遍處于中等偏以下水平。

3 腦卒中患者自我管理的影響因素

3.1 自我管理知識和卒中知識水平 調查顯示[14]，腦卒中患者自我管理知識與腦卒中患者自我管理行為呈正相關，即自我管理水平高的腦卒中患者能更好地進行疾病的監測和康復鍛煉，而腦卒中患者缺乏自我管理知識可能會影響生活質量和增加并發癥的風險。定期監測、卒中先兆和處理3 個自我管理知識維度能夠獨立解釋自我管理行為36.3%的變異，說明腦卒中自我管理知識水平對自我管理行為有重要影響。穆欣等[15]研究結果也證實卒中知識影響自我管理行為，且卒中知識掌握程度越高，患者的自我管理行為水平越高，反之亦然，尤其是卒中先兆及其處理得分最低。因此，加強對腦卒中患者自我管理和卒中知識講解，提高其知識水平。

3.2 自我效能感 自我效能理論由美國著名心理學家班杜拉提出，認為自我效能感是人們對自身成功完成既定行為目標所需的組織和執行能力的信念。多項研究[15,16]證實腦卒中患者自我效能感處于中等水平，是影響腦卒中患者自我管理行為的重要因素，且兩者呈正相關。提示護理人員要幫助患者樹立管理疾病的信心，提高自我效能水平。

3.3 日常生活活動能力 腦卒中患者可能有肢體運動障礙、言語障礙和認知障礙等，使得患者日常生活無法自理，社會適應能力下降。王麗瓊等[17]對2 732名老年人進行問卷調查，分析得出腦卒中患者日常生活活動能力越差，其心理負擔大，健康自我管理能力越差，患者日常生活活動能力越高，運動耐力越強，從而有利于自我管理和康復鍛煉。

3.4 社會支持 Sadler 等[18]對13 名腦卒中患者通過半結構式訪談和主題分析方法進行質性研究，結果超過一半的患者認為在康復過程中從家屬中獲得較多實際行動和情感支持。社會支持越高的腦卒中患者健康自我管理認知越好[10，17]。社會支持能夠為患者提供一定的物質及心理支持，幫助患者樹立良好的信心，渡過疾病危險期，減少焦慮、卒中后抑郁等負性情緒，建立健康自我管理行為。

3.5 人口學變量 董萬里等[19]對缺血性腦卒中患者自我管理影響研究發現，文化程度、人均月收入是腦卒中患者自我管理水平的獨立影響因素。文化程度較高的患者，更容易獲得和理解疾病相關知識，有較強的自我保健意識，能夠充分利用醫療信息資源，依從性較好，更易建立良好的生活習慣和自我管理行為。人均收入高的患者更愿意尋求最佳的藥物和治療方法，獲取多方面的健康指導。不同職業可能與文化程度、經濟條件和自我保健差異有關。腦卒中患者自我的能力與自身健康狀況呈正相關，健康狀況越好，更能積極地促進健康行為和生活方式[10,17]。

3.6 行為態度 鞠陶然等[20]通過構建健康信念模式和計劃行為理論整合模型，對中年腦卒中患者自我管理行為意向的影響因素研究表明，行為態度是影響行為意志最重要的因素，態度越積極，行為意志越強烈。嚴重感是影響行為態度的最重要因素，行為益處、行為障礙、嚴重感和危機感通過影響行為態度間接影響行為意向。腦卒中患者自我管理行為還與并發癥的發生、醫患關系、康復治療的效果和醫務人員自我管理相關知識認知度有關[13,18，19]。

4 腦卒中患者自我管理的護理干預

4.1 健康教育 提高腦卒中患者自我管理能力，教育先行，但僅靠單一的健康教育形式，無法有效地促使患者形成良好的健康行為。茹小娟等[21]采用腦卒中患者自我管理、 康復知識技能的宣傳教育結合引導式教育為干預措施，經過3 個月的康復治療，提高患者卒中相關知識知曉率，改善行為習慣和功能恢復。徐江華等[22]通過實施敘事健康教育方案，包括小組座談、護士和患者敘事、閱讀繪本、記錄飲食日記等方法，增強了患者的自我效能感，改善了健康管理行為。醫護患一體化自我管理教育可以提高腦卒中患者居家康復鍛煉的依從性、 自我管理水平及日常生活活動能力，減少跌倒的發生，改善生活質量[7]。Telematics 等[23]設計一項對腦卒中患者及其同伴的多中心隨機對照試驗自我管理研究方案，采取將患者及其同伴隨機分配到10 家醫院的自我管理或健康教育的干預；Brauer[24]為提高腦卒中患者行走能力、心肺健康和自我效能感，通過跑步機訓練和自我管理進行干預,提高了患者的自我管理能力。

4.2 基于理論的護理干預

4.2.1 基于授權理論的自我管理模式 健康授權理論是指幫助患者發現和利用自己的內在能力，參與制定自我管理計劃和目標，從而提升和獲取自我管理的能力。強調以患者為中心，患者、照顧者和護士相互協作以保證自我管理的實施[25]。陳璐等[26]將基于授權理論的自我管理模式應用于腦卒中出院準備中，出院3 個月后患者自我效能、自理能力、生活質量均得到有效提高，抑郁程度降低，認為該模式有利于腦卒中患者的出院準備和延續性護理。Sit 等[27]，研究結果證實授權理論干預利于改善腦卒中患者的自我管理行為和功能恢復。

4.2.2 基于時機理論的健康管理模式 馮艷平等[28]以時機理論為框架，成立卒中健康管理小組、制定腦卒中患者的健康管理方案、 為患者編制健康管理手冊和康復檔案、建立不同階段的卒中單元、量身定制管理措施，在出院時、出院后3 個月、出院后6 個月進行問卷調查，結果表明基于時機理論的健康管理模式可調動患者自我管理的積極性和主動性，提高患者和家屬對疾病的認知水平，從而有利于促進患者建立良好的自我管理行為。

4.3 延續性護理干預 延續性護理將護理服務延伸到家庭和社區，強調對出院患者服務的連續性和協調性。劉霄等[29]對糖尿病合并腦卒中患者實施延續性護理干預，組建延續性護理小組，深入家庭和社區實施個性化的護理方案，通過教育講座、家庭和電話隨訪等干預，強化患者和家屬的自我管理意識，改變行為，提高其獨立生活能力。也有研究者采用電話隨訪延續健康教育對農村地區缺血性腦卒中患者干預，提高了患者藥物治療的依從性，改善自我管理行為，降低住院次數和血管事件，產生積極的醫療和社會價值[30]。王艷等[31]應用微信網絡平臺，對社區卒中康復期患者進行健康宣教和隨訪，提高了患者的自我管理能力。國外研究者將互動式語音系統應用于卒中抑郁后患者，通過電話語音互動，為患者提供抑郁癥狀、 服藥依從性系統的監測以及自我管理的支持和健康指導[32]。

4.4 具有中醫特色的護理干預 蔣運蘭等[11]在對295例腦卒中恢復期患者進行問卷調查的基礎上并向專家咨詢自我管理項目，以自我管理理論為基礎、自我效能為調節因子，構建具有中醫特色的自我管理項目，有效改善患者健康行為，提高生活質量。黃允香等[33]采用朱璉指針點按療法配合自我管理模式對中風偏癱患者進行干預，提高患者運動功能和日常生活活動能力。

5 展望

我國針對腦卒中患者自我管理現狀及影響因素的研究較多，腦卒中自我管理尚未形成統一的規范化護理干預。做好腦卒中自我管理與醫保的有效銜接，減輕患者的疾病負擔；加強多學科專業團隊建設和人才培養，提高醫務人員對腦卒中自我管理認知水平；創建腦卒中自我管理網絡系統，實現遠程康復管理專業化指導與監控是未來的努力方向。