循證醫(yī)學(xué)是否會(huì)對(duì)臨床決策產(chǎn)生不利影響？

文/Michel Accad Darrel Francis 翻譯/陳奕彤 校/孟玲慧

Michel Accad 認(rèn)為無論從實(shí)踐還是理論的角度看循證醫(yī)學(xué)都是存在缺陷的，它倡導(dǎo)的是標(biāo)準(zhǔn)化的診療而非針對(duì)個(gè)體的最佳診療。而Darrel Francis認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)可以保護(hù)患者免受那些看似合理但實(shí)際上弊大于利的診療行為。

Michel Accad：循證醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)臨床決策產(chǎn)生不利影響

以史密斯醫(yī)生為例，她是一位小心謹(jǐn)慎的醫(yī)生，不但時(shí)刻關(guān)注醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，同時(shí)也能考慮到患者的個(gè)性化特征及需求。史密斯醫(yī)生憑借她在臨床診斷及決策方面的聰明才智贏得了同事們的尊重。

當(dāng)史密斯醫(yī)生面對(duì)一名看起來不太可能是由心肌缺血引起胸痛的患者時(shí)，她很少行負(fù)荷試驗(yàn)檢查。因?yàn)樗肋@種情況下做負(fù)荷試驗(yàn)，相對(duì)于患者是冠心病更可能得到一種假陽性的結(jié)果。

但有時(shí)史密斯醫(yī)生也會(huì)采取一些相悖的策略。她認(rèn)為在考慮了其他所有方案后，某些情況下選擇忽視負(fù)荷試驗(yàn)的客觀證據(jù)或許最符合患者的利益。那我們可以說史密斯在臨床決策過程中踐行了循證醫(yī)學(xué)嗎？

表面上看，循證醫(yī)學(xué)的支持者們似乎樂意回答他們?yōu)楹螘?huì)支持并許可史密斯醫(yī)生在臨床決策時(shí)行使自我判斷的權(quán)利。比如一個(gè)完善的循證醫(yī)學(xué)定義是這樣的：“在作出關(guān)于個(gè)體患者的診療決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)慎重、準(zhǔn)確而明智地使用最佳證據(jù)1?！?/p>

明智地使用最佳證據(jù)意味著證據(jù)是服從于判斷的。即使這個(gè)證據(jù)是“最佳”的，醫(yī)生也可以根據(jù)具體情況選擇接受或者忽略。所以，是醫(yī)生的“判斷”而非“證據(jù)”在決定臨床決策。本案例就先討論到這里。

但這種寬泛的解釋冒著使循證醫(yī)學(xué)被輕視的風(fēng)險(xiǎn)。畢竟，如果通過醫(yī)生自己的判斷就可以隨意丟棄證據(jù)，那么提醒醫(yī)生注意證據(jù)重要性還有什么意義？循證醫(yī)學(xué)的主旨不就是為了防止醫(yī)生作出錯(cuò)誤推斷嗎？

為了捍衛(wèi)循證醫(yī)學(xué)的重要性，循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始者不得不重新對(duì)其作出定義。他們指出：“一名優(yōu)秀的醫(yī)生會(huì)同時(shí)使用個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)和當(dāng)前可獲得的最佳外部證據(jù)，僅使用其中任何一個(gè)方面都是不充分的1。”這時(shí)所提到的證據(jù)，是為了避免醫(yī)生作出錯(cuò)誤診斷的一種復(fù)核手段。

Michel Accad的觀點(diǎn)：

循證醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)臨床決策產(chǎn)生不利影響。

循證醫(yī)學(xué)雖然宣稱其尊重臨床決策，但這充其量只是一廂情愿。

循證醫(yī)學(xué)早期的批評(píng)者就指出其內(nèi)部矛盾：個(gè)體的診療決策不應(yīng)基于群體證據(jù)，臨床決策也不能被方法學(xué)手段限定。

循證醫(yī)學(xué)所依據(jù)的混亂前提只會(huì)干擾臨床決策，而這明明是它宣稱會(huì)助力于臨床決策的地方。

未形之患

然而不幸的是，新的定義依然行不通。因?yàn)榕R床決策時(shí)顯然需要醫(yī)生去評(píng)估證據(jù)質(zhì)量及其與所面對(duì)患者的相關(guān)性，此時(shí)證據(jù)要如何行使其復(fù)核功能？這顯然是哪里出了差錯(cuò)。

而問題在于：循證醫(yī)學(xué)雖然宣稱其尊重臨床決策，但這充其量只是一廂情愿，或者最糟糕的，這是在閃爍其詞。

這一思路正是由“循證”這一術(shù)語的創(chuàng)始人——美國循證大師David Eddy提出的。他最近指出，循證醫(yī)學(xué)的興起主要是出于對(duì)規(guī)范化診療的需求，而非個(gè)體化診療2。

當(dāng)我們認(rèn)真思考那些從一開始就熱衷于接受循證醫(yī)學(xué)理念的組織和機(jī)構(gòu)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)Eddy的觀點(diǎn)是顯而易見的：這些組織機(jī)構(gòu)所在的國家衛(wèi)生系統(tǒng)、私人醫(yī)保支付方、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、制藥公司、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和疾病特定利益集團(tuán)都對(duì)循證醫(yī)學(xué)抱有濃厚的興趣——其根本原因是覬覦循證醫(yī)學(xué)在診療標(biāo)準(zhǔn)——即臨床指南制定中所能發(fā)揮的作用，而臨床指南又鼓勵(lì)、激勵(lì)3、甚至強(qiáng)制4－5醫(yī)生按照這些診療標(biāo)準(zhǔn)去開展臨床實(shí)踐。

但根據(jù)指南進(jìn)行實(shí)踐與根據(jù)醫(yī)生的臨床決策進(jìn)行實(shí)踐，二者是矛盾的：診療標(biāo)準(zhǔn)只能為處于平均狀態(tài)的“一般患者”提供最佳指導(dǎo)。臨床決策是個(gè)體化的，它旨在為特定時(shí)間的特定患者提供最有利的決策。診療標(biāo)準(zhǔn)旨在改善結(jié)局指標(biāo)；臨床決策旨在改善患者的健康狀況。二者目標(biāo)明顯不同。

Darrel Francis的觀點(diǎn)：

循證醫(yī)學(xué)有利于臨床決策。

循證醫(yī)學(xué)期望醫(yī)生選擇那些被證明利大于弊的調(diào)整方案；而不是僅出于他們自身或其所在機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)原因或僅僅由于自我感覺良好而選擇的方案。

與其說循證醫(yī)學(xué)是保護(hù)患者免受無意義的治療，不如說是免受那些貌似合理，但實(shí)際弊大于利的治療。

循證醫(yī)學(xué)只是一個(gè)思維框架，它并不能阻止醫(yī)生對(duì)種種誘惑作出選擇。

循證醫(yī)學(xué)的偏倚

循證醫(yī)學(xué)或許聲稱其能降低認(rèn)知偏倚，然而它也引入了自身偏倚：即根據(jù)群體標(biāo)準(zhǔn)而非個(gè)體需求進(jìn)行診療的趨勢(shì)6，這是一種“群體思維”的方式7。由循證醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化必然會(huì)否定史密斯醫(yī)生依據(jù)其自我判斷為患者進(jìn)行診療的自由。決定臨床決策的不再是醫(yī)生的“判斷”，而是“證據(jù)”。

循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床決策產(chǎn)生的不利影響并不出乎意料。循證醫(yī)學(xué)早期的批評(píng)者就指出其內(nèi)部矛盾：個(gè)體的診療決策不應(yīng)基于群體證據(jù)，臨床決策也不能被方法學(xué)手段限定8－10。

循證醫(yī)學(xué)或許會(huì)提出這是對(duì)它惡意攻擊11或是玷污12，但循證醫(yī)學(xué)本身就包含了自身滅亡的種子。循證醫(yī)學(xué)所依據(jù)的混亂前提只會(huì)干擾臨床決策，而這明明是它宣稱會(huì)助力于臨床決策的地方13。

Darrel Francis：循證醫(yī)學(xué)有利于臨床決策

請(qǐng)?jiān)囅脒@樣一個(gè)場(chǎng)景：一名電工來到你家里修理一臺(tái)反復(fù)發(fā)生故障的洗衣機(jī)，她調(diào)整了機(jī)器深部的一個(gè)螺絲。

當(dāng)你知道這種之前從未了解的方法可以避免故障發(fā)生，你作何感想？并且當(dāng)這種實(shí)際凈效應(yīng)未知的方法能產(chǎn)生多種后果時(shí)，你又作何感想？

循證醫(yī)學(xué)期望醫(yī)生選擇那些被證明利大于弊的調(diào)整方案；而不是僅出于他們自身或其所在機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)原因或僅僅由于自我感覺良好而選擇的方案。

自主的愿景

生活中最大的樂趣就是自由地去做自己喜歡的事情。所以不可避免地，我們醫(yī)生不喜歡循證醫(yī)學(xué)所帶來的束縛，比如限制醫(yī)生用水治療患者（就因?yàn)槲覀兿矚g順勢(shì)療法這種潮流）或者限制醫(yī)生通過感覺患者頭部的腫塊來診斷疾?。▋H因?yàn)槲覀冊(cè)陔s志中讀到過這種方法）。即使這些束縛真的有用，我們也會(huì)因?yàn)楸幌拗圃诰唧w的時(shí)間、地點(diǎn)、情境中，而對(duì)它們感到厭煩。

我們難道不能信任無意義的治療或診斷試驗(yàn)嗎？的確，我們不能。人類總是很容易被愚弄，而醫(yī)生——至少目前來看——也是人類。真正危險(xiǎn)的顯然不是荒謬的想法，而是看似合乎邏輯的想法。直到近代，我們業(yè)界同行還曾相信身體和精神的紊亂是由血液、黃膽汁、黑膽汁和黏液這四種體液不平衡引起的。一個(gè)患有血液紊亂的患者會(huì)隨著放血治療而明顯改善身體狀況。數(shù)年來，因接受嚴(yán)謹(jǐn)、個(gè)體化放血療法而康復(fù)的患者診療經(jīng)驗(yàn)證實(shí)了這種療法的療效。

如今，順勢(shì)醫(yī)學(xué)者和占星家無比正確地為這種專門技術(shù)（使用心臟病學(xué)術(shù)語14）給出了C級(jí)（基于專家共識(shí)）或B級(jí)（基于非隨機(jī)的觀察試驗(yàn)）推薦。

我們都受困于信仰的泡沫中

無論是中世紀(jì)“體液說”的信徒，還是現(xiàn)代的順勢(shì)醫(yī)學(xué)者和占星家，都不會(huì)承認(rèn)他們的機(jī)械世界觀是荒謬的。然而，這并不值得我們顧盼自雄，我們反而要引以為戒，即：我們也被困于我們的信仰泡沫中。共同的信仰并不能自動(dòng)使它們正確。

與其說循證醫(yī)學(xué)是保護(hù)患者免受無意義的治療，不如說是免受那些貌似合理，但實(shí)際弊大于利的治療。人體的復(fù)雜程度難以理解，但它與復(fù)雜的計(jì)算機(jī)軟件不同，軟件中每個(gè)組件都是被軟件工程師以可理解的方式組合在一起，每個(gè)組件都有其精確的、專門指定的行為動(dòng)作。人類生物學(xué)需要提供其競爭優(yōu)勢(shì)來經(jīng)歷自然選擇，而非為了便于我們描述。此外，我們?cè)卺t(yī)學(xué)中所使用的語言尚不能清楚地描述超過一個(gè)變量的依存關(guān)系，更別說描述成百上千個(gè)變量了。例如，一個(gè)醫(yī)生該如何用非數(shù)學(xué)性的語言描述z對(duì)x、y的依存關(guān)系z(mì)=(x+10)(y+10)2？

我們一直都高估我們對(duì)人體生物學(xué)的掌握，甚至以為憑借我們目前所掌握的這些就足以開展有利于患者的個(gè)體化檢查和治療。個(gè)體化療法或許是無害的，甚至它可以增加安慰劑效應(yīng)，但我們不能就此產(chǎn)生幻覺，認(rèn)為我們做了什么有用的事情。

一些批評(píng)循證醫(yī)學(xué)的人認(rèn)為，在美國等一些國家，循證醫(yī)學(xué)未能減少有償醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中的過度醫(yī)療行為。然而，循證醫(yī)學(xué)只是一個(gè)思維框架，它并不能阻止醫(yī)生對(duì)種種誘惑作出選擇（至于誘惑是什么，看看那些名字就知道了）。

我最喜歡的一個(gè)關(guān)于我們需要循證醫(yī)學(xué)，也需要睿智的臨床科研人員的例子是由一位朋友無意中提供的。他是許多指南編寫委員會(huì)的資深人士，他這樣說道：“僅僅因?yàn)槿狈茖W(xué)的循證指南指導(dǎo)，我們沒能使許多心力衰竭患者從CRT（心臟再同步治療）療法中受益。我在患有QRS波縮窄患者中成功使用了CRT療法，此外也包括許多其他類型的患者。支持這一治療理念的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)也在不斷增加，研究類型包括觀察性研究和數(shù)以千計(jì)治療成功的個(gè)案報(bào)道15?！?/p>

但他繼續(xù)開展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。不幸的是，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得到了一個(gè)強(qiáng)效應(yīng)的結(jié)果：CRT療法會(huì)使死亡率增加80%16。