膽囊有結石，手術做不做

指導專家：北京大學人民醫院肝膽外科主任醫師 王 東

整 理：侯叔霞

45歲的王先生發現患膽囊結石已經5年，最初沒有什么癥狀，但近1年的時間里，已經連續犯過兩次膽囊炎，每次發作間隔時間幾個月，往往是在進食油膩或飲酒后出現劇烈的疼痛，不能吃飯及喝水，趕到醫院就診，經過連續輸液、抗炎治療兩三天后，疼痛癥狀明顯緩解，也逐漸可以恢復飲食，不久便和正常人一樣了。醫生每次都規勸他要考慮盡早手術治療，但王先生平時工作比較忙，想到膽囊結石這么多年也沒什么事情，近期雖然犯病但也不過如此，到醫院打打針、輸輸液就好了，就一直沒認真考慮過手術的問題。

最近，王先生的膽囊結石問題又犯了，他自認為這次還會和以前一樣，到醫院打針輸液就能好，但萬萬沒想到的是，這次他的腹痛癥狀在連續輸了5天液之后并未見明顯好轉，反而越來越嚴重，還合并發熱、腹脹、呼吸困難，家人一看不行，馬上聯系轉院。檢查結果令人震驚，王先生的膽囊不僅顯著腫大，而且還合并膽管結石、急性胰腺炎和腹膜炎等，如果不及時手術可能會有生命危險。但由于此時他的腹腔內炎癥非常嚴重，肝功能較差，已不適合做腹腔鏡微創手術，只能接受開腹膽囊切除、膽管取石和胰周引流術，手術結束時在肚皮上還插了幾根引流管，術后又在醫院住了1個多月，且遺留下一個很大的傷口，到現在吃飯時還覺得不舒服，也不能馬上恢復正常工作。

膽囊的主要功能是濃縮和儲存膽汁，膽汁中的成分一旦比例失調會形成結晶，久而久之就會形成結石。這就好比河流中的泄洪溝一樣，水中的雜質和淤泥沉積在泄洪溝中，天長日久就會糾纏在一起，堵塞河道。

當然，膽囊結石的具體成因還不完全清楚，而且每個人的成因也不盡相同，根據流行病學調查資料顯示，中老年女性屬于最容易出現膽囊結石的人群。有學者歸納為“4F”征：即肥胖（Fat）、女性（Female）、多次生育（Fetation）、40歲（Forty）為膽囊結石的高危因素，但也不是所有具備這些特點的人就一定會得膽囊結石。另外，現階段年輕人膽囊結石的發病率其實也不低，且近年來呈現出逐漸升高的態勢。究其原因，主要與以下因素有關：高糖、高脂飲食或過度節食，少飲水；女性激素不平衡，肥胖及體力活動減少；糖尿病、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病、慢性肝?。婚L期服藥、精神緊張、抑郁、作息不定時、飲食不規律等。

結石無癥狀，危害可不小

膽囊結石從產生到出現癥狀，或者合并某些更嚴重的疾病，如膽管結石、膽管炎、胰腺炎甚至膽囊癌，都需要經歷相當長的一段時間。膽囊結石最常見的癥狀是膽絞痛，表現為右上腹肋骨下緣陣發性疼痛，伴右側肩背部放射性疼痛、惡心、嘔吐；還有一些人疼痛部位和疼痛嚴重程度都不典型，容易誤診為胃?。灰灿泻芏嗳藦膩頉]有過疼痛或產生不適。膽囊結石是否產生癥狀主要取決于結石是否阻塞膽囊管，繼而出現膽汁淤積和感染，一旦阻塞便會出現嚴重的膽絞痛；其次是膽囊結石本身對膽囊黏膜的機械刺激作用和對膽囊功能的影響，持續的慢性炎癥會出現隱痛、消化不良、腹脹，甚至存在癌變的風險。

無癥狀膽囊結石通常情況下是指那些結石數目較少、體積較大、表面比較光滑的膽固醇類結石，它在膽囊內來回滾動幅度小，不容易突然堵住膽囊管，也難以通過狹小的膽囊管掉進膽總管，所以產生急性癥狀的機會較少，甚至有部分人可終身不發病。而一些直徑較小或泥沙樣的膽囊結石則容易阻塞膽囊管而出現疼痛和炎癥，甚至掉落入膽管里，引起更麻煩的并發癥，如膽管結石、膽管炎、胰腺炎等。

膽囊結石對于膽囊來講是異物，在一段時間內可能會相安無事，但結石與膽囊壁的反復摩擦，容易使膽囊逐漸演變為慢性炎癥，表現為膽囊壁增厚，膽囊周圍有炎性粘連，膽囊內壁有膽固醇結晶沉積或小結石，長期下去會逐漸影響膽囊濃縮膽汁和收縮排膽的正常功能。有些人平時因飽食油膩、過勞、受寒后出現上腹部悶脹、打呃等消化不良征象，甚至是“胃脘區作痛”，可能都是膽囊結石在作怪，只不過癥狀輕微，患者因此不會引起重視，或誤認為是“老胃病”復發。

有研究發現，如果無癥狀膽囊結石觀察10年，其中會有1/3出現癥狀；觀察時間越久，發病比例會更高。

癥狀較輕微，定期做檢查

如果是無癥狀膽囊結石（指體檢時發現，從來沒有發作過膽絞痛或膽囊炎），B超檢查提示膽囊大小、形態正常，膽囊壁沒有增厚，膽囊功能正常，且醫生認為沒有手術必要的情況下，也需要注意飲食和生活習慣并定期檢查。其原因在于，膽囊結石的長期存在，可能導致無癥狀的膽囊壁增厚、膽囊萎縮等慢性膽囊炎的出現，還有少數人因長期不體檢而進展為晚期膽囊癌的風險。因此，無癥狀的膽囊結石雖然不會引發明顯不適，但并非對人體沒有危害，仍需定期檢查，建議每半年復查一次腹部B超，以期盡早發現潛在風險。

對于癥狀輕微或膽囊功能基本正常的患者，建議除了定期復查和調整飲食習慣，還可以配合藥物治療，即口服熊去氧膽酸片，這種藥物對膽固醇性結石有一定的溶解作用，但所需時間較長，一般小于0.5厘米的結石全溶需至少6個月，0.5～1.0厘米的結石，需12個月，總體溶石成功率較低。

手術10指征，當做別猶豫

目前，國內外對于膽囊結石手術的共識是，有以下情況的，建議盡早手術治療：

1.結石直徑≥3cm；

2.恰好需要做其他開腹手術；

3.伴有＞1cm 的膽囊息肉（需要排除進展為膽囊癌的可能）；

4.膽囊壁出現增厚（需要排除進展為膽囊癌的可能）；

5.膽囊壁鈣化或瓷性膽囊（膽囊已經沒有存儲和釋放膽汁的功能）；

6.膽囊充滿型結石；

7.膽囊萎縮；

8.高齡，合并糖尿病、心肺慢性?。ㄒ坏┏霈F并發癥會比較棘手）；

9.邊遠或交通不發達地區、野外工作人員（預防膽絞痛癥狀發作）；

10.發現膽囊結石10年以上。

不少膽囊結石患者在膽囊發炎的時候，由于疼痛劇烈，還可能伴隨惡心、嘔吐、發熱等癥狀，此時往往就恨不得當時就把膽囊摘除，但是經過抗炎、輸液、止痛等治療后疼痛癥狀得以緩解，炎癥也逐漸消退，這時便又想著是否可以通過打點滴、吃藥繼續保守治療。

事實上，就像王先生一樣，有癥狀的膽囊結石可能會合并出現膽管結石、胰腺炎，甚至會有膽囊癌變的風險，而擇期的腹腔鏡膽囊切除屬于創傷較小、恢復較快的手術，通常術后第二天就可以出院，若是等到出現嚴重并發癥時才考慮手術，不僅手術難度增加，住院時間也會延長，醫患雙方承擔的風險均增加，自己承受的痛苦也更大。

當然，并非全部有癥狀的膽囊結石都會進展成為很嚴重的問題，但是畢竟風險較高，盲目地保守治療容易貽誤病情。另一方面，如果患者年紀確實很大、體質較差，同時伴有其他嚴重基礎疾病的情況，手術風險相對較高，這時候就要權衡手術的利弊得失了。

另外，手術即便當做，也要擇期。如前所述，很多膽囊結石患者在膽囊發炎的時候，由于疼痛劇烈，還可能伴隨惡心、嘔吐、發熱等癥狀，恨不得當時就手術把膽囊摘除。那么，這種有癥狀的膽囊結石，特別是有急性膽絞痛或膽囊炎的情況下，能不能馬上手術呢？

通常來講，在膽囊結石急性發作的時候，可以表現為單純的膽絞痛或急性膽囊炎，醫生會根據病情的嚴重程度采取輸液抗炎治療，既是為了控制炎癥、解除患者當時的痛苦，同時也是為了觀察病情的發展。但輸液抗炎本身并不能消除結石的隱患，如果疼痛癥狀沒有得到明顯緩解，那么可以選擇在疼痛發作72小時之內接受急診膽囊切除手術，這也是可以通過微創來解決。如果疼痛時間超過3天，膽囊周圍會形成明顯的炎癥水腫，組織脆弱且容易出血，這時就不適合微創手術，因為容易引起比較多的并發癥，手術風險相對較高，醫生往往建議等待炎癥消退后再擇期手術，這個時間通常是2～3個月。

專家簡介

王東北京大學人民醫院肝膽外科主任醫師，國際肝癌協會（ILCA）會員。臨床經驗豐富，手術技術精湛，主要從事腹部外科、肝硬化、門脈高壓癥、肝癌、肝移植、膽道及胰腺等疾病的外科治療，以及各種惡性腫瘤的綜合性治療，尤其對原發性肝癌的綜合治療，肝移植長期管理等有獨到見解。已完成各種肝膽外科手術數千例，開展肝移植手術500余例。并先后在美國頂尖的醫學中心-加利福尼亞大學洛杉磯分校（UCLA），紐約紀念斯隆凱瑟琳癌癥中心（MSKCC），克利夫蘭醫學中心（cleveland clinic）進行訪問交流。

防治膽結石，飲食巧選擇

俗話說“病從口入”，膽囊結石的形成與不良飲食習慣也是密不可分，如有的人常年不吃早飯，這樣很容易使膽汁濃縮，導致結石形成。因此，平時要養成良好的飲食習慣，注意飲食衛生，預防膽道蛔蟲等寄生蟲感染。此外，還應適當運動，避免久坐久臥不動，可選擇做操、跑步、散步、打太極拳、練氣功等，保持樂觀開朗的情緒，勤飲水。

即使罹患膽囊結石，我們人體每日需要的3大營養物質：碳水化合物、脂肪、蛋白質也一樣都不能少，此外還需補充維生素、微量元素、電解質等。具體而言，膽囊結石患者的飲食可參考如下：

1.選擇優質蛋白質。選擇魚、家禽、瘦肉、脫脂奶類、蛋清、豆制品等富含蛋白質且膽固醇含量相對不太高的食物作為蛋白質的供給，每日蛋白質50～70克，嚴格控制動物內臟、肥肉、富含膽固醇等海產品的攝入。

2.減少脂肪的攝入。嚴格控制動物脂肪的量，如肥肉及各種動物油脂，植物類脂肪如玉米油、葵花子油、花生油、豆油等也要限量，每日總量10～15克，特別是油炸食品禁忌攝入，各種堅果、膨化食品、人造奶油、罐頭類食品等都要避免。

3.主食以細糧為主。碳水化合物來源很多，建議以精細米面為主，富含粗纖維的如地瓜、玉米面、高粱、青稞、燕麥等攝入量不宜過多，含糖較多的食物如蛋糕、飲料、甜品、巧克力等都不宜作為能量來源。

4.保證每日新鮮蔬菜、水果的供給。各種綠葉蔬菜可提供必要的維生素和適量纖維素，主張低纖維蔬菜，如冬瓜、土豆、茄子、黃瓜、西紅柿等，高纖維蔬菜如韭菜、芹菜、豆角等要少吃。水果則建議選擇中等或低糖類（如蘋果、梨、獼猴桃、草莓、橙子、香蕉等），少吃荔枝、龍眼、芒果、榴蓮、菠蘿、柿子等。此外，酸奶、菌類、番茄醬、蒜、醋、山楂等輔食也可少量攝入。

5.忌食刺激性食物。忌食辣椒、芥末、胡椒粉、五香粉等具有強烈刺激性的食物，其次像魚籽醬、蟹黃、蝦頭、臘肉、咸肉、松花蛋、罐頭類食品要嚴格禁忌。此外，忌各種酒精、碳酸、高糖飲料及咖啡、濃茶等。

6.烹飪方法。多清蒸、清燉、水煮，少加味精、醬油、花椒等調料，忌油炸、油煎、燒烤、生冷等，少喝煲湯，避免各種方便食品、高脂肪快餐類。