新型口服抗凝藥在房顫中的應用進展

張智文，楊海濤

（河南大學河南省人民醫院，河南 鄭州 450003）

心房顫動是指規則有序的心房電活動消失，代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂，也是常見的快速性心律失常之一。房顫患者的栓塞發生率較高，血栓栓塞是其主要并發癥之一，也是房顫患者致死及致殘的主要原因之一[1]。目前主張以抗凝治療預防房顫患者的血栓栓塞，常用藥物有華法林和新型抗凝藥物如利伐沙班和達比加群酯等，還包括抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷等。NOAC通過與凝血酶或Xa因子可逆性結合而發揮抗凝作用。對房顫患者，NOAC是一類有效降低腦卒中風險且安全性較好的口服抗凝藥。NOAC已越來越多地用于臨床，并受到廣泛關注。

1 傳統口服抗凝藥的臨床應用

以往，房顫患者預防血栓形成的主要藥物是華法林，華法林一直房顫患者預防血栓的基石，有試驗證實華法林能使非瓣膜房顫腦卒中的年發生率從4.5%下降到1.4%，且比阿司匹林更有效[2]。但是在使用華法林治療過程中比較麻煩，患者必須定期抽血以監測INR值。所以使用起來很不方便，患者依從性較差[3]。很多房顫患者未應用華法林抗凝，而許多患者使用華法林期間未嚴密監測凝血功能，使INR未達標準，抗凝療效有時并不滿意，還有很大的出血風險，甚至發生出血性腦卒中[4]。

2 NOAC的作用機制及臨床研究

目前常用的NOAC藥物有利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、達比加群酯等。NOAC通過與凝血酶或Xa因子可逆性結合而發揮抗凝作用，其作用靶點如圖1。

圖1 NOAC的作用靶點

其中最常用的為利伐沙班和達比加群酯。利伐沙班是目前最常用口服的選擇性的Xa因子抑制劑，其可以滅活游離的或與纖維蛋白結合的或凝血酶原復合物中的Xa因子。利伐沙班口服劑量比較易于掌握，而且無需監測INR，因此有利于臨床廣泛應用。有試驗[5]證實，房顫患者使用利伐沙班在預防各種類型腦卒療效不劣于華法林，而且其安全性更佳。達比加群酯是臨床上唯一應用的口服直接凝血酶抑制劑。它是一種前體藥物，口服后迅速在體內轉變為具有活性的達比加群，可以直接抑制游離的凝血酶以及與纖維蛋白結合的凝血酶，從而阻斷凝血瀑布。但其大部分以原型經腎臟排泄，因此，不建議腎功能不全的患者使用，雖然達比加群酯致出血的風險也并不低，但其逆轉劑idarucizumab的研發，使得達比加群未來的使用可能會更加安全[6]。對于房顫患者來說，NOAC是一類有效降低腦卒中的風險，安全性較好的口服抗凝藥。目前NOAC已越來越多地用于臨床，并受到廣泛的關注。

3 總結

傳統口服抗凝藥華法林盡管療效確切，但存在局限性。新型口服抗凝藥對比華法林具有起效快，應用方便，無需監測等優點。然而與傳統口服抗凝藥華法林相比，NOAC價格昂貴、患者經濟負擔大也是不爭的事實。目前大部分省市對非瓣膜性房顫患者使用NOAC的保障較差[7]。在可預見的未來幾年中，新型口服抗凝藥的的應用會更加廣泛，使更多的患者受益。