我院中心ICU感染病原菌的分布及耐藥性分析

李 芳，李雅麗，雷金娥，陳 葳，王軍陽，曾曉艷*

(1.西安交通大學第一附屬醫院檢驗科，西安 710061；2.西安交通大學醫學部免疫學與病原生物學系，西安 710061)

重癥監護病房(intensive care unit，ICU)收治的患者病情危重復雜、機體免疫力低下，在診療過程中常需要進行機械通氣、留置中心靜脈導管和導尿管等侵入性操作，是感染性疾病的高發區域。同時，ICU內患者由于轉入前后大量抗菌藥物及侵入性操作的應用，使其菌種分布和耐藥譜與院內非ICU患者明顯不同[1-3]。本研究對西安交通大學第一附屬醫院(以下簡稱我院)中心ICU 近4年病原菌進行了分離、鑒定和藥敏試驗分析，以期為臨床抗菌藥物的合理應用提供依據。

1 資料與方法

1.1菌株來源 3 526株病原菌均來自于2013年1月～2016年12月該院中心ICU住院患者送檢的各類臨床標本，包括痰液、尿液、全血、引流液、胸腹水、腦脊液、膽汁及分泌物等。排除同一患者相同部位的重復菌株。

1.2質控菌株 質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC29213和銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自國家衛生和計劃生育委員會臨床檢驗中心。

1.3方法 按照全國臨床檢驗操作規程進行培養、分離、鑒定[4]。采用法國生物梅里埃公司提供的細菌鑒定系統(包括VITEK2和MALDI-TOF MS系統)。采用紙片擴散法、E-test法或全自動細菌分析儀進行藥敏試驗。藥敏結果按照美國實驗室標準化研究所(CLSI)2013年版抗生素敏感性試驗執行標準M100判讀[5]，采用WHONET 5.6軟件進行數據分析。

2 結果

2.1標本來源 我院中心ICU送檢標本最多的為痰液，其次為尿液、血液和引流液等。見表1。

2.2病原菌的分布 共分離出病原菌3 526株，其中革蘭陰性桿菌2 446株，占69.4%；革蘭陽性球菌659株，占18.7%；真菌421株，占11.9%。革蘭陰性桿菌檢出率前5位分別為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和嗜麥芽窄食單胞菌。革蘭陽性球菌主要為屎腸球菌，其次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌和溶血葡萄球菌。真菌主要為白色假絲酵母菌，其次為熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌。見表2。

表1ICU住院患者標本來源及構成比

Tab.1 The source and constituent ratios of the specimens in the ICU

標本類型2013年株數構成比/%2014年株數構成比/%2015年株數構成比/%2016年株數構成比/%痰液44149.041642.136349.551056.5尿液9911.016216.415721.419621.7血液616.8808.1527.1384.2引流液9810.911011.1456.1353.9分泌物495.4232.3263.5111.2腹水455.0131.3121.610.1導管616.8959.6273.7546.0其他465.1909.1527.1586.4合計900100.0989100.0734100.0903100.0

表2病原菌的分布及構成比

Tab.2 The distribution and constituent ratios of the pathogens

菌種2013年株數構成比/%2014年株數構成比/%2015年 株數構成比/%2016年株數構成比/%革蘭陰性桿菌61668.467167.847865.168175.4 鮑曼不動桿菌23626.219519.79112.414616.2 銅綠假單胞菌11212.412812.97510.2788.6 肺炎克雷伯菌758.3858.6638.614315.8 大腸埃希菌829.1676.8618.3849.3 嗜麥芽窄食單胞菌323.6484.9669.010111.2 粘質沙雷菌111.2404.0253.4242.7 陰溝腸桿菌161.8161.6223.050.6 奇異變形桿菌101.1404.0314.2222.4 產氣腸桿菌70.840.481.1182.0 產酸克雷伯菌40.470.791.270.8 腦膜炎伊麗莎白金菌91.060.671.0424.7 其他革蘭陰性菌222.4383.8202.7111.2革蘭陽性球菌19421.619319.514019.113214.6 屎腸球菌798.8808.1689.3485.3 金黃色葡萄球菌465.1414.1233.1242.7 表皮葡萄球菌101.1242.4101.470.8 糞腸球菌101.1171.7101.4161.8 溶血葡萄球菌101.1111.150.750.6 肺炎鏈球菌70.880.871.040.4 其他革蘭陽性菌323.6121.2172.3283.1真菌9010.012512.611615.89010.0 白色假絲酵母菌414.6505.1689.3566.2 熱帶假絲酵母菌242.7181.8212.991.0 光滑假絲酵母菌80.9262.6162.2131.4 近平滑假絲酵母菌50.6101.030.491.0 其他真菌121.3212.181.130.3合計900100.0989100.0734100.0903100.0

2.3主要病原菌的藥敏結果

2.3.1非發酵菌的耐藥性分析 鮑曼不動桿菌除了對替加環素(20.6%)、阿米卡星(35.8%)和左氧氟沙星(51.1%)的耐藥率小于60%外，對其他抗生素的耐藥率均高于70%。銅綠假單胞菌對氨基糖苷類藥物有較高的敏感性，耐藥率均小于20%，對碳青霉烯類藥物的耐藥性較高，耐藥率均大于45%。嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環素的敏感性最高，耐藥率為0，對復方新諾明的耐藥率為12.5%，對左氧氟沙星的耐藥率為32.5%。見表3。

表3非發酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率

Tab.3 Resistant rates of non-fermentativebacillusto antibiotic resistance

抗生素鮑曼不動桿菌(n=663)耐藥株數耐藥率/%銅綠假單胞菌(n=393)耐藥株數耐藥率/%嗜麥芽窄食單胞菌(n=247)耐藥株數耐藥率/%阿米卡星21935.84812.1--慶大霉素60491.97318.9--妥布霉素59590.36517.3--哌拉西林63797.015439.1--哌拉西林/他唑巴坦59389.78822.3--頭孢他啶63395.515739.9??頭孢吡肟62694.68922.6??氨曲南60596.619951.2--亞胺培南61692.922356.8--美洛培南62194.417646.2--環丙沙星64097.18922.9--左氧氟沙星33651.18120.78032.5復方新諾明48073.635098.63112.4米諾環素??-- 0 0.0替加環素4220.6--??

注：-表示天然耐藥；*表示未做藥敏試驗。

2.3.2腸桿菌科細菌的耐藥性分析 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLS的檢出率分別為76.1%和63.6%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對阿米卡星、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、美洛培南和亞胺培南具有較高的敏感性，耐藥率為1.4%～17.4%；對頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南和復方新諾明的耐藥率為35.0%～84.4%。大腸埃希菌對環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率大于70%，肺炎克雷伯菌對環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均小于31%。粘質沙雷菌整體的耐藥率較低，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為0；對頭孢曲松、頭孢他啶、哌拉西林、氨基糖苷類及復方新諾明的耐藥率為17.0%～46.0%。見表4。

表4腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率

Tab.4 Resistant rates ofEnterobacteriaceaeto antimicrobial agents

抗生素大腸埃希菌(n=294)耐藥株數耐藥率/%肺炎克雷伯菌(n=366)耐藥株數耐藥率/%粘質沙雷菌(n=100)耐藥株數耐藥率/%阿米卡星268.9369.93131.0慶大霉素19165.517447.74141.0妥布霉素10837.26116.83232.0氨芐西林28898.0----氨芐西林/舒巴坦23479.525469.7--哌拉西林24282.323865.33939.0哌拉西林/他唑巴坦258.56417.4 1 1.0頭孢唑啉24584.424466.9--頭孢呋辛鈉22175.324466.9--頭孢曲松22476.123263.64646.0頭孢他啶13947.412835.01717.0頭孢吡肟11739.97320.1 1 1.0頭孢替坦196.65013.8--氨曲南16857.616745.74343.0亞胺培南41.45013.8 0 0.0美羅培南41.44713.2 0 0.0環丙沙星20972.011230.61111.0左氧氟沙星20670.98422.9 6 6.0復方新諾明18562.817347.52121.0

注：-表示天然耐藥。

2.3.3葡萄球菌的耐藥性分析 葡萄球菌屬細菌對青霉素的耐藥率為96%，對萬古霉素、替加環素和利奈唑胺的耐藥率均為0。見表5。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率分別為65.9%和90%以上。

表5葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率

Tab.5 Resistant rates ofStaphylococcusto antimicrobial agents

抗生素金黃色葡萄球菌(n=134)耐藥株數耐藥率/%表皮葡萄球菌(n=51)耐藥株數耐藥率/%溶血葡萄球菌(n=31)耐藥株數耐藥率/%青霉素12396.95098.12996.7苯唑西林8765.94792.52996.7紅霉素7455.63773.131100.0克林霉素5037.32651.91856.7四環素7657.6917.61446.7慶大霉素7659.82242.32583.3環丙沙星6954.32650.02993.3左氧氟沙星6854.03671.22993.3莫西沙星7456.1713.72583.3替加環素00.000.000.0利奈唑胺00.000.000.0萬古霉素00.000.000.0奎奴普丁/達福普汀00.000.000.0利福平7556.02650.0516.7復方新諾明1914.33875.02066.7

2.3.4腸球菌的耐藥性分析 屎腸球菌對氨芐西林、紅霉素、喹諾酮類和四環素的耐藥率為48.7%～97.7%；對利奈唑胺和萬古霉素的耐藥率分別為1.5%和6.4%。糞腸球菌對紅霉素、喹諾酮類和四環素的耐藥率為49.0%～81.2%；而對青霉素G和氨芐西林的耐藥率均小于19%；對利奈唑胺和萬古霉素的耐藥率分別為4.2%和1.9%。屎腸球菌和糞腸球菌對替加環素的耐藥率為0。見表6。

2.3.5假絲酵母菌的耐藥性分析 白色假絲酵母菌對抗真菌藥物的耐藥率均小于5%。熱帶假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌對5-氟胞嘧啶和兩性霉素B的敏感率均為100%。見表7。

表6腸球菌對抗菌藥物的耐藥率

Tab.6 Resistant rates ofEnterococcito antimicrobial agents

抗生素屎腸球菌(n=275)耐藥株數耐藥率/%糞腸球菌(n=53)耐藥株數耐藥率/%青霉素26597.0918.0氨芐西林25995.512.0紅霉素24189.44181.2四環素13248.74181.2環丙沙星25996.22550.0左氧氟沙星25593.32651.0莫西沙星25397.72449.0替加環素00.000.0利奈唑胺41.524.2萬古霉素186.411.9

表7真菌對抗菌藥物的耐藥率

Tab.7 Resistant rates of fungi to antimicrobial agents

抗生素白色假絲酵母菌(n=215)耐藥株數耐藥率/%熱帶假絲酵母菌(n=64)耐藥株數耐藥率/%光滑假絲酵母菌(n=56)耐藥株數耐藥率/%5-氟胞嘧啶20.900.000.0伏立康唑00.000.000.0氟康唑73.32032.835.4兩性霉素B00.000.000.0伊曲康唑104.72744.31628.6

3 討論

在一項納入了1 265個ICU的國際性研究中，60%的ICU患者被認為存在感染，且感染是死亡的獨立預測指標[6]。有多重因素促進ICU有較高的感染發病率，常見的侵入性操作有氣管切開、中心靜脈置管、留置導尿和各種穿刺等，為微生物侵入提供了途徑；抗菌藥物的不規范應用，導致多重耐藥病原體的增多[7]。

3.1標本類型的構成及病原菌的分布 本研究結果顯示，ICU患者感染部位以肺部(50%左右)和泌尿系統為主，與大多數文獻報道一致[8-12]，可能與ICU內患者的氣管插管、氣管切開和留置導尿等侵入性操作相關，增加了微生物侵入感染的機會。我院ICU患者的血培養標本占總標本量的比例低于10%，痰標本仍占據送檢標本的首位，對于臨床判斷培養結果是致病菌還是定植菌造成一定的困難，提示臨床應規范臨床微生物檢驗標本的送檢，提高血液及無菌部位標本的送檢率，保障監測結果的準確性。

2013年1月～2016年12月我院中心ICU患者共檢出3 526株病原菌，以革蘭陰性桿菌為主，占69.4%。革蘭陰性桿菌主要為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和嗜麥芽窄食單胞菌。與國內多數ICU及全國細菌監測網監測結果相同[9-13]。革蘭陽性球菌主要為屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌和溶血葡萄球菌。與全國細菌監測網及國內部分ICU患者以金黃色葡萄球菌居首位[9-13]不同，我院是以屎腸球菌為主，與北京大學附屬醫院綜合ICU監測結果一致[14]。提示不同地區ICU患者陽性球菌感染的病原譜不同，臨床應依據本地區監測結果選擇治療藥物。

3.2主要病原菌的藥敏結果 近4年的監測結果顯示，非發酵革蘭陰性桿菌仍然是ICU病房主要的病原菌，占革蘭陰性桿菌的58.1%，其中鮑曼不動桿菌居首位。多重耐藥鮑曼不動桿菌占多重耐藥菌的第1位，這與國內多數ICU及全國細菌監測網監測結果相同[9-14]。鮑曼不動桿菌是條件致病菌，對常用抗菌藥物均表現出較高的耐藥性。本研究結果顯示，鮑曼不動桿菌對青霉素類和頭孢菌素類的耐藥率均高于90%，對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為89.7%，92.9%和94.4%，明顯高于全國細菌監測網[9-10]，可能與臨床對哌拉西林/他唑巴坦和美羅培南使用量的增加相關[15]。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為56.8%和46.2%，對氨基糖苷類藥物有較高的敏感性。腸桿菌科細菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLS的檢出率分別為76.1%和63.6%，與其他地區ICU及全國細菌監測網監測結果相同[9-13]，可能與臨床對廣譜抗生素的使用強度相關[16]；大腸埃希菌對喹諾酮類的耐藥率高于70%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為1.4%，具有較高的敏感性；而肺炎克雷伯菌對環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均低于31%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為13.8%和13.2%。

藥敏結果顯示，葡萄球菌對青霉素類、大環內酯類、喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率高于50%，對萬古霉素、利奈唑胺和替加環素的耐藥率均為0。MRSA檢出率高達65.9%，明顯高于醫院整體水平。腸球菌藥敏結果顯示，屎腸球菌耐藥率整體高于糞腸球菌。屎腸球菌和糞腸球菌對紅霉素的敏感性相似，耐藥率均在85%左右；而屎腸球菌對青霉素類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均高于90%，明顯高于糞腸球菌；糞腸球菌對青霉素類具有較高的敏感性，耐藥率均小于20%，對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率也低于52%；而糞腸球菌對四環素的耐藥率(81.2%)卻高于屎腸球菌(48.7%)；耐萬古霉素腸球菌主要為屎腸球菌，檢出率為6.4%，糞腸球菌僅為1.5%；未檢測出對替加環素耐藥的腸球菌。本地區ICU腸球菌耐藥監測結果與北京大學附屬醫院綜合ICU監測結果相似[14]。

綜上所述，ICU中主要病原菌是革蘭陰性桿菌，其中非發酵革蘭陰性桿菌檢出率及耐藥率逐年升高，革蘭陽性球菌中屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率也有升高的趨勢。因此應重視ICU病原菌送檢及耐藥監測，加強抗菌藥物合理應用的監督和管理，抗菌藥物的選擇要遵循以循證醫學為基礎的感染診治指南[17]，合理選擇抗菌藥物，并采取積極有效的感染控制措施防止耐藥菌感染在ICU病房內的流行[18]。