老年人慢性失眠癥單一療法及兩種療法聯合的療效

許研杰，王 銳，楊志強，郭江濤

慢性失眠癥是老年人最常見的睡眠障礙，65歲以上人群患病率為20%～50%[1]。失眠嚴重損害患者的身心健康，影響患者的生活質量，甚至會誘發交通事故等意外危及個人及公共安全[2]。認知行為治療(cognitive-behavioral therapy，CBT)因其具有循證基礎、結構清晰、短程高效等特點，已成為世界上流行最為廣泛，被使用最多的心理治療方法[3]，均列為國內外指南的一級推薦[4]，但實際臨床應用與推廣尚不足。中醫針刺療法無毒副作用，無成癮性與藥物依賴，且操作安全簡便、經濟實惠，這些優勢讓針刺治療更易被老年患者所接受，但單純應用對慢性失眠癥療效有限。本研究旨在觀察CBT聯合針刺療法治療老年慢性失眠癥患者的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017-07至2018-05我院及韶九、朝陽門社區老年慢性失眠癥患者86例。采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組43例。納入標準：(1)符合ICSD慢性失眠癥診斷標準[5]；(2)年齡大于60歲；(3)初中及以上文化程度；(4)睡眠自評量表大于40分。排除標準：(1)入組時存在重大心理應激尚未解決或正在接受其他心理治療者；(2)嚴重精神疾病或正在接受治療者或伴有其他物質濫用或依賴者；(3)嚴重軀體疾病或處于任何疾病的急性期者；(4)認知功能障礙或不能完成量表測試及存在語言溝通能力障礙者；(5)有出凝血障礙，不宜行針刺治療者；(6)服用苯二氮卓受體激動藥、褪黑素受體激動藥或具有鎮靜作用的抗抑郁藥等鎮靜藥物者。兩組患者年齡、性別、抽煙、飲酒、病程等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組老年人慢性失眠癥患者的基線資料比較 ±s)

1.2 方法

1.2.1 對照組 單純CBT治療，主要包括睡眠限制療法、刺激控制療法、認知療法、放松療法和睡眠衛生教育。具體執行參考美國睡眠醫學會認知行為治療及非藥物治療方案[6]和《失眠的認知行為治療逐次訪談指南》[7]。治療總療程 8周,每周進行1次。包括第1次，建立團體，CBT簡介及具體治療安排，認識失眠，了解失眠的病因，分享典型案例，建立信心，介紹睡眠日記的使用方法，記錄第1周的睡眠情況(即基線睡眠情況)。第2次，根據睡眠數據評估患者基線睡眠情況并指出存在問題，認識正常睡眠，介紹刺激控制療法和睡眠限制療法，認識治療依從性與療效的關系，教授腹式呼吸和冥想訓練法，制定下一周睡眠方案。第3～8次，進行睡眠衛生教育，認識不合理睡眠信念及負性情緒與失眠的關系，糾正不合理認知，進行認知重建，鼓勵長期保持合理認知模式和良好睡眠習慣，制定下一次睡眠方案。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎上結合針灸療法治療。治法：寧心安神，舒腦安眠。取手少陰、足太陰經穴及督脈穴為主。主穴：神門、三陰交、百會、安眠、照海、申脈。方義：心主神明，取心經原穴神門以寧心安神；三陰交為足三陰經交會穴，能和調與不寐密切相關的肝脾腎三臟；腦為元神之府，督脈入屬于腦，取用督脈穴百會有鎮靜安神、舒腦安眠的作用；安眠是治療不寐的經驗效穴；蹻脈主寤寐，司眼瞼開闔，照海通陰蹻脈，申脈通陽蹻脈，兩穴同用可調節陰陽蹻脈以安神。操作：毫針平補平瀉，照海用補發，申脈用瀉法。配穴則虛補實瀉。每周兩次，治療時間為下午，共8周。

1.3 觀察指標 (1)采集患者的一般人口學資料；(2)通過睡眠日記評估老年慢性失眠患者的入睡時間、臥床時間、總睡眠時間、睡眠效率等情況；(3)失眠嚴重程度指數量表(ISI)評價失眠嚴重程度；(4)應用焦慮癥狀自評量表(SAS)、抑郁癥狀自評量表(SDS)評估情緒水平。患者每天起床后記錄睡眠日志。入組時采集一般情況問卷、SAS、SDS、ISI；治療第8周末測評SAS、SDS、ISI。

1.4 療效評價 根據中華醫學會制定的臨床療效4級標準評定：痊愈，治療后ISI評分減分率≥75%；顯著進步，ISI評分減分率50%～<75%；進步，ISI評分減分率25%～<50%；無效，ISI評分減分率<25%。痊愈與顯著進步之和(減分率≥50%)為總有效[8]。

2 結 果

2.1 臨床療效 試驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組老年人慢性失眠癥患者治療后臨床療效比較 (n；%)

2.2 睡眠指標情況 治療前兩組患者的入睡時間、臥床時間、總睡眠時間、睡眠效率比較，差異均無統計學意義；治療后，試驗組入睡時間短于對照組，睡眠效率高于對照組(均P<0.05)；兩組臥床時間及總睡眠時間比較，差異均無統計學意義。同治療前比較，試驗組入睡時間、臥床時間、總睡眠時間及睡眠效率均有明顯改善(均P<0.05)；對照組入睡時間、臥床時間、睡眠效率均顯著好轉(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年人慢性失眠癥患者治療前后相關睡眠參數比較 ±s)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

2.3 情緒狀態 兩組治療前SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義；治療后試驗組SAS、SDS評分均顯著低于對照組(P<0.05)；與治療前相比，試驗組及對照組的SAS、SDS評分顯著降低(P<0.01，表4)。

表4 兩組老年人慢性失眠患者治療前后SAS、SDS評分比較 ±s)

注：與治療前比較，①P<0.01；與對照組比較，②P<0.05

3 討 論

目前，西醫針對老年慢性失眠患者的治療方法主要包括心理和行為干預及藥物治療。藥物治療雖能短期改善睡眠狀況，但成癮性及可能會增加癡呆和跌倒風險，因此，在老年患者中應用尤為慎重[9]。

CBT始于20世紀50年代末，是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，從而消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。它從患者的認知角度人手，運用認知理論、行為主義理論和方法來對患者進行干預[10]。對于老年慢性失眠癥患者，CBT是相對安全、有效而持久的，尤其是對于沒有合并慢性疾病的老年人群，可能成為首選的治療方法[11-13]。

中醫針刺療法對失眠癥有著獨特的療效，且無毒副作用，無成癮性與藥物依賴，操作安全簡便、經濟實惠，這些優勢讓針刺治療更易被老年患者所接受。現代研究認為，針灸通過對外周神經、血管的調節來影響中樞神經的活動和某些與睡眠密切相關的神經遞質如γ-氨基丁酸、5-羥色胺等的釋放，從而增強大腦皮質的抑制功能[14-18]。

本研究結果顯示，試驗組總有效率高于對照組，尤其在改善入睡時間、提高睡眠效率等方面優于對照組，考慮由于老年慢性失眠癥的復雜性和疾病的頑固性，兩者聯合不但可以調整認知行為，還可以調節神經遞質，加強正性作用，改善患者對疾病的焦慮恐懼及減少不良睡眠衛生行為，強化長效的反射機制。將針灸刺激與心理治療手段聯合應用，對焦慮和抑郁的緩解具有明顯的作用：一方面與本身睡眠改善有關；另一方面，神門為心經原穴，可以寧心安神；百會穴調節全身各經脈之精氣，具有健髓寧神、益氣活血、疏肝解郁之效，配以三陰交、安眠、照海、申脈等共奏開竅啟閉、疏肝理氣、清肝瀉火、健脾養心、益氣安神之功，從而通調全身氣機，氣機通暢，肝得條達，故抑郁焦慮自行緩解。

本研究不足之處在于臨床觀察時間較短，對中長期療效預后未做比較；樣本量較小；未按老年慢性失眠中醫分型對癥施針等。在未來的臨床研究工作中應進一步擴大樣本量，延長觀察時間，按照失眠中醫分型施針等方面做出改進。

綜上所述，針刺療法聯合CBT治療老年慢性失眠癥總體療效好于單純CBT，可以改善老年慢性失眠癥患者的入睡時間、睡眠效率及焦慮抑郁情緒，安全性高，值得臨床推廣及進一步觀察遠期療效。