右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在肝癌射頻消融術(shù)中的應(yīng)用

蔡曉飛,趙麗琴,劉亞?wèn)|,程 灝

肝癌治療方案多以手術(shù)切除為主[1]。但由于很多患者發(fā)現(xiàn)肝癌時(shí)，已屬晚期，所以肝功能較差且剩余肝組織不能代償，或全身情況較差，已不適合手術(shù)。基于此種情況，現(xiàn)很多非手術(shù)治療方法被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。射頻消融術(shù)(radio-frequency ablation，RFA)是臨床上目前公認(rèn)的殺傷腫瘤較多、損傷機(jī)體較輕的微創(chuàng)常用的“間質(zhì)療法”。射頻針發(fā)出射頻波，造成細(xì)胞離子震蕩產(chǎn)熱，局部溫度可達(dá)到70～100℃，導(dǎo)致細(xì)胞變性壞死。術(shù)中的燒灼感可引起中至重度疼痛，局麻下行肝癌RFA患者往往難以耐受，同時(shí)有明顯的焦慮。而常規(guī)靜脈全麻往往會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制或深大呼吸，影響手術(shù)安全[3]。

右美托咪定(dexmedetomidine hydrochloride injection，Dex)是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)藥，受體選擇性比(α2∶α1)為1620∶1，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和易喚醒等特點(diǎn)[4]，2008年FDA批準(zhǔn)其在圍術(shù)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮方面的應(yīng)用。本研究旨在探討右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于肝癌RFA的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇60例醫(yī)院腫瘤科擇期行RFA的患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為Dex組(n=30)及對(duì)照組(n=30)。該研究方案已經(jīng)過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)擇期行肝癌射頻消融手術(shù)；(2)年齡40～70歲，性別不限；(3)ASA(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(4)無(wú)嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)疾病病史；(5)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)失代償、無(wú)精神及認(rèn)知障礙；(6)無(wú)藥物成癮史。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)肝功能衰竭及嚴(yán)重凝血功能障礙；(2)有竇性心動(dòng)過(guò)緩或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；(3)有低血壓(收縮壓<80 mmHg或舒張壓<50 mmHg)；(4)有發(fā)熱、全身或局部感染者；(5)對(duì)試驗(yàn)藥物有明確過(guò)敏史。

1.2 方法 所有患者均無(wú)術(shù)前用藥，入室后建立靜脈通路，4 L/min純氧面罩吸入。Dex組在局麻前15 min靜脈泵注右美托咪定負(fù)荷量1.6 μg/(kg·h)+瑞芬太尼5 μg/(kg·h)，隨后以右美維持量0.33 μg/(kg·h)+瑞芬太尼5 μg/(kg·h)泵注至術(shù)畢；對(duì)照組在局麻前15 min開(kāi)始靜脈泵注丙泊酚5 mg/(kg·h) +瑞芬太尼5 μg/(kg·h)至術(shù)畢。

術(shù)中如出現(xiàn)呼吸抑制或血氧飽和度低于95%給予輔助通氣，如心率小于45次/min給予阿托品0.5 mg靜脈注射，如收縮壓低于90 mmHg,快速補(bǔ)液或給予多巴胺3 μg/(kg·h)靜脈泵注。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組局麻浸潤(rùn)前15 min(T0)、局麻浸潤(rùn)時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、射頻溫度達(dá)峰值時(shí)(T3)、術(shù)畢燒針道時(shí)(T4)及停藥后5 min時(shí)(T5)的收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、血氧飽和度(oxygen saturation，SPO2)、清醒鎮(zhèn)靜評(píng)分(observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)；Dex組在以上各時(shí)間點(diǎn)的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和對(duì)照組在患者清醒后的VAS評(píng)分；記錄圍術(shù)期呼吸抑制、術(shù)中體動(dòng)、惡心嘔吐、蘇醒延遲、低血壓及心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，調(diào)查術(shù)后患者滿意度。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 Dex組和對(duì)照組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、ASA分級(jí)差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1),說(shuō)明兩組患者之間具有可比性。

表1 兩組肝癌患者基本情況比較 ±s)

2.2 生命體征比較 Dex組在T1、T2、T3時(shí)平均動(dòng)脈壓與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余時(shí)刻兩組間平均動(dòng)脈壓比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；Dex組收縮壓從T0時(shí)刻開(kāi)始下降，在T2時(shí)下降到最低，隨后上升，對(duì)照組平均動(dòng)脈壓從T0時(shí)刻開(kāi)始下降，在T2時(shí)刻下降到最低，隨后上升。Dex組心率各個(gè)時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。Dex組在T1、T2、T3、T4時(shí)呼吸頻率與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Dex組在T0與T5時(shí)刻呼吸頻率與對(duì)照組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；Dex組呼吸頻率從T0時(shí)刻開(kāi)始下降，在T1時(shí)刻之后梯度下降明顯，T5時(shí)刻上升，對(duì)照組呼吸頻率從T0時(shí)刻開(kāi)始下降，在T4時(shí)刻呼吸頻率下降到最低，T5時(shí)刻上升。Dex組在T2、T3、T4時(shí)血氧飽和度與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余時(shí)刻兩組間血氧飽和度比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；Dex組血氧飽和度從T0時(shí)刻開(kāi)始上升后一直維持一個(gè)水平，對(duì)照組血氧飽和度從T0時(shí)刻開(kāi)始下降，在T4時(shí)刻血氧飽和度下降到最低，T5時(shí)刻上升(表2)。

表2 兩組肺癌患者圍術(shù)期比較及每組患者手術(shù)中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)MBP、HR、R、SPO2比較 (n=30，±s)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.01

2.3 術(shù)中OAA/S、BIS評(píng)分比較 Dex組OAA/S評(píng)分低于對(duì)照組，Dex組BIS高于對(duì)照組(表3)。

表3 兩組肺癌患者圍術(shù)期OAA/S、BIS評(píng)分比較 ±s)

2.4 圍術(shù)期不良反應(yīng)比較 Dex組有1例出現(xiàn)呼吸抑制，囑患者正常呼吸后緩解，而對(duì)照組有11例出現(xiàn)呼吸抑制，其中有7例需輔助通氣，對(duì)照組呼吸抑制明顯多于Dex組；Dex組沒(méi)有患者出現(xiàn)術(shù)中體動(dòng)，而對(duì)照組有6例出現(xiàn)術(shù)中體動(dòng)，其中有3例因體動(dòng)手術(shù)無(wú)法繼續(xù)，改為氣管插管機(jī)械通氣，對(duì)照組術(shù)中體動(dòng)明顯多于Dex組；Dex組沒(méi)有患者出現(xiàn)惡心嘔吐及蘇醒延遲，而對(duì)照組有4例出現(xiàn)，對(duì)照組惡心嘔吐及蘇醒延遲明顯多于Dex組。圍術(shù)期不良反應(yīng)Dex組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 患者滿意度比較 Dex組患者滿意度與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Dex組高于對(duì)照組，對(duì)照組中有5例術(shù)后訴消融過(guò)程中有明顯疼痛感(表4)。

表4 兩組肺癌患者滿意度比較

3 討 論

RFA是臨床上被廣泛采用的三大肝癌治療手段之一，其特點(diǎn)是直接作用于腫瘤，快速有效，治療范圍局限于腫瘤及周圍組織，對(duì)機(jī)體影響小，療效確切。由于術(shù)中射頻針需升溫至70～100 ℃，患者常因灼熱產(chǎn)生中至重度疼痛，常常難以耐受。疼痛導(dǎo)致的體動(dòng)甚至?xí)鹕漕l針移位，從而誤傷周圍臟器，造成意外損傷，影響手術(shù)安全。其次，手術(shù)往往造成患者焦慮，疼痛也可導(dǎo)致再次射頻的患者產(chǎn)生恐懼心理。

為清除疼痛及焦慮對(duì)患者造成的不良反應(yīng)，選擇適合手術(shù)的麻醉方式十分重要。如果選擇局部麻醉，顯然不能減輕燒灼痛，亦不能減輕焦慮感[5]，應(yīng)用丙泊酚+阿片類鎮(zhèn)痛藥行常規(guī)靜脈全麻，雖然可以解決上述問(wèn)題，但患者術(shù)中處于睡眠狀態(tài)，無(wú)法在射頻針定位時(shí)按術(shù)者要求控制呼吸[6]。同時(shí)，若麻醉深度較淺，可能會(huì)出現(xiàn)血壓波動(dòng)及體動(dòng)而影響手術(shù)安全；深度較深時(shí)則會(huì)引起呼吸抑制。深大呼吸可能引起射頻針移位[7]。因此，如果選擇一種術(shù)中“可喚醒”的靜脈全麻，保持適度的鎮(zhèn)靜及良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)術(shù)者隨時(shí)與患者可保持配合與交流，既能夠滿足手術(shù)需要，又極大減輕患者的痛苦，這樣的靜脈全麻是較為理想的麻醉方式。而右美托咪定的應(yīng)用為我們實(shí)現(xiàn)理想模式提供了可能右美托咪定是一種新型高選擇性、高特異性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能特異性激動(dòng)藍(lán)斑核，產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，能提供可被喚醒的深度鎮(zhèn)靜[8]，同時(shí)具有抗焦慮作用，呼吸抑制作用輕微，輸注結(jié)束后蘇醒迅速[9]。右美托咪定聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用于RFA，既可以獲得滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[10]，同時(shí)在一定維持劑量下能實(shí)現(xiàn)患者可被喚醒，呼吸抑制輕微[11]，兩者聯(lián)合用藥可以減少各自用量，減少阿片類藥物引起的呼吸抑制、惡心嘔吐等癥狀[12]。理論上可以取得滿意的麻醉效果。

本研究結(jié)果表明：Dex組可獲得滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。Dex組圍術(shù)期血壓、呼吸頻率以及血氧飽和度的變化趨勢(shì)與對(duì)照組有差別，前者變化較小。對(duì)照組呼吸頻率在T1之后梯度降低明顯，說(shuō)明藥物的呼吸抑制作用明顯。Dex組OAA/S評(píng)分低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于VAS評(píng)分，由于對(duì)照組只能術(shù)后評(píng)估，因此兩者不具有同等條件的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)Dex組圍術(shù)期VAS評(píng)分結(jié)果滿意。考慮疼痛刺激對(duì)患者血壓心率的影響以及體動(dòng)表現(xiàn)，Dex組鎮(zhèn)靜指標(biāo)BIS高于對(duì)照組。對(duì)于各項(xiàng)不良反應(yīng)指標(biāo)(呼吸抑制、術(shù)中體動(dòng)、惡心嘔吐及蘇醒延遲)，Dex組均少于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者滿意度比較同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼性靜脈全麻是PFA的較理想的麻醉方案, 術(shù)中不必復(fù)合其他靜脈全麻藥。這種可被喚醒的靜脈全麻充分展示了右美托咪定的優(yōu)勢(shì)，既可保持適度鎮(zhèn)靜，又可被喚醒，患者可根據(jù)術(shù)者指令調(diào)整呼吸，提高了射頻定位的準(zhǔn)確性，同時(shí)大大降低了誤穿其他臟器的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛可以抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，對(duì)中至重度灼燒痛有良好鎮(zhèn)痛作用，無(wú)明顯呼吸循環(huán)抑制，術(shù)畢蘇醒迅速完全，不良反應(yīng)輕微，患者滿意度高。但應(yīng)注意兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能出現(xiàn)的心動(dòng)過(guò)緩或低血壓情況并加以適當(dāng)處理。