微創玻璃體切割術聯合生物膠治療原發性孔源性視網膜脫離的療效和安全性

王 群，趙 杰，侯寶杰

孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous reintal detachment,RRD)是眼科常見的致盲性疾病。目前臨床治療RRD最重要的是通過手術封閉視網膜裂孔，達到解剖學視網膜復位，這是RRD手術成功的標準[1，2]。治療RRD的主要手術方法是應用微創玻璃體切割術(microincision vitrectomy surgeries, MIVS)；但是MIVS需要依靠眼內空氣、長效氣體或者硅油等填充物的輔助作用，禁止眼內液體再次進入視網膜下，來完成視網膜復位；對于下方視網膜裂孔導致的RRD成功率處于低限[3-7]。而眼內填充物的應用也可能引起許多并發癥[8，9]。因此，如何能在保證視網膜成功復位的前提下，減少相關并發癥也已成為臨床上RRD治療的一個重要問題。近幾十年，生物膠在眾多手術學科和內鏡手術中的應用取得重大進展。大量臨床研究成功應用生物膠止血、黏合組織和組織近似物；生物膠在眼科手術中的應用也越來越廣泛[10-20]。在目前的臨床研究中，生物膠的應用被認為是安全的[21]。本研究旨在探討MIVS聯合生物膠治療原發性孔源性視網膜脫離的療效和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014-06至2017-06我中心收治的原發性孔源性視網膜脫離患者21例，手術21只眼。其中男9例，女12例；年齡22～68歲，平均(49.4±11.9)歲；癥狀持續時間(20.6±10.2)d；視網膜裂孔1個12例，2個及以上9例；視網膜裂孔位置，上方或中線11例，下方8例，上方和下方2例；PVR分級，A10例，B10例，C1 1例；脫離累及黃斑4例；高度近視11例。

下方六個鐘點的視網膜脫離定義為下方視網膜脫離。排除標準：(1)病情診斷分級符合美國視網膜協會關于增生性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)分級標準的C2、C3級別；(2)非初次發病；(3)視網膜脫離范圍大于3個象限；(4)有既往眼科手術史、有角膜混濁、有達到手術程度的白內障、存在其他內眼疾病史。本研究經我院倫理委員會批準開展，患者均了解本研究的內容和目的，并簽署知情同意書。

1.2 材料 廣州倍繡生物技術有限公司生產的倍繡醫用生物膠套盒，5.0 ml，批準文號：國藥準字S20110020。

1.3 手術方法 21例21眼行MIVS手術，手術由同一主刀醫師完成。術中行完全玻璃體后脫離后切除玻璃體，周邊玻璃體切除干凈后液-氣交換，激光光凝視網膜裂孔和格子樣視網膜變性區。根據生物膠使用說明提前準備好生物膠溶液。視網膜下液體吸除干凈，蛋白膠A 完全覆蓋視網膜裂孔，越過視網膜裂孔邊緣約1 mm。 靜置5 s后，蛋白膠B覆蓋于蛋白膠A的表面，3 min后見視網膜裂孔表面形成半透明視網膜膠膜，成功封閉視網膜裂孔。仔細檢查周邊視網膜。手術結束時，灌注液填充玻璃體腔。

1.4 觀察指標 一次手術成功率定義為初次手術后視網膜復位成功率，并且在隨訪期間未發生視網膜脫離復發。記錄分析矯正視力、眼壓、眼內炎性反應和術后并發癥等情況。

1.5 統計學處理 視力以 LogMAR進行統計分析，根據文獻[22]手動/眼前轉換為LogMAR 2.28。使用SPSS 20進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 在MIVS術中，生物膠成功覆蓋在視網膜裂孔上形成膠膜。間接檢眼鏡檢查生物膠膜在MIVS術后(13.77±5.13)d完全吸收，B超檢查生物膠膜不可見(圖1)。生物膠成功封閉21例21眼視網膜裂孔，21眼一次手術成功率為100%，在隨訪12個月內未發生視網膜再次脫離或視網膜脫離復發(圖2)。

圖1 MIVS聯合生物膠治療原發性孔源性視網膜脫離

A.術前視網膜脫離；B.術后第1天見視網膜前膠膜較前吸收；C.術后第7天生物膠膜較前明顯吸收；D.術后第13天生物膠膜完全吸收

圖2 MIVS聯合生物膠治療原發性孔源性視網膜脫離

A.術前視網膜脫離；B.聯合生物膠術后第1天，見視網膜裂孔周圍激光斑形成好，視網膜裂孔表面見半透明狀膠膜；C.MIVS聯合生物膠術后第7天，視網膜裂孔表面半透明膠膜明顯較前吸收

2.2 矯正視力 術前矯正視力Log MAR為0～2.32，平均(0.93±0.74)；術后12個月BCVA為0～2.15，平均(0.79±0.62)；術前和術后12個月BCVA比較，差異有統計學意義(P=0.008)。其中10眼術后視力提高超過2行，7眼視力無變化。4眼視力下降，其中3眼下降1行，1眼下降3行。

2.3 眼內壓 術前21眼眼內壓為(13.50±3.21)mmHg。隨訪12個月，19眼眼內壓正常。在MIVS后7 d內，2眼眼內壓一過性升高，眼內壓最高不超過30 mmHg，給予噻嗎洛爾滴眼液后眼內壓降至正常，局部治療7 d停藥后眼內壓持續正常。

2.4 黃斑前膜形成 1眼在MIVS術后3個月診斷為黃斑前膜，行黃斑前膜剝除手術。

2.5 安全性 21眼21例中未發現其他眼部檢查可見的變化。隨訪12個月未發現明顯的眼內炎性反應或全身性不良事件。

3 討 論

RRD的手術方式主要是MIVS和鞏膜外墊壓。兩種手術治療目的都是復位視網膜，通過激光或冷凍在視網膜裂孔周圍產生牢固堅實的脈絡膜視網膜間粘連，由蛋白質凝固產生的脈絡膜視網膜粘連在孔周進行激光后的前3 d粘連力量較弱，在光凝后約第5天開始逐步由粘連力較強的炎性瘢痕替代[23]。手術成功的另一個關鍵是在牢固堅實的脈絡膜視網膜粘連形成之前要預防玻璃體腔內液體再次通過視網膜裂孔進入到視網膜下腔。MIVS手術需依賴眼內填充物如長效氣體或硅油來成功復位視網膜。長效氣體或硅油等眼內填充物能夠在跨視網膜裂孔區域保持足夠大的表面張力來阻止液體進入視網膜裂孔，從而保持視網膜裂孔周圍干燥無水，并產生一定的加固脈絡膜視網膜粘連的作用力[24，25]。MIVS聯合眼內填充物的應用是目前治療RRD的主要手術方式。但眼內填充物并不安全，研究發現長效氣體填充或硅油充填會引起許多并發癥，如繼發性青光眼、白內障、增生性玻璃體視網膜病變和帶狀角膜變性等[26-27]。此外，眼內氣體填充時氣體的表面張力可能為視網膜前膜的形成提供一定的支架作用，視網膜裂孔的位置對于MIVS手術的成功率也有重要影響，通常下方視網膜裂孔引起的視網膜脫離需要高濃度的長效氣體或應用重硅油填充來復位視網膜，這樣更容易引起填充并發癥[28，29]。

目前，臨床上生物膠主要作為止血劑應用，可快速有效地促進密封或黏合組織，并有助于止血、促進傷口愈合，且不引起明顯的炎性反應和異物排斥反應。本研究將生物膠作為玻璃體腔填充物的替代選擇，因為生物蛋白膠的應用可以在牢固的脈絡膜視網膜粘連形成前，通過生物膠膜阻止玻璃體腔內液體再次通過視網膜裂孔進入視網膜下腔造成視網膜脫離。本研究中，隨訪期間所有21只眼視網膜均一次性成功復位，高于文獻[4-7]報道的成功率。

生物膠能較好地黏附于視網膜形成膠膜，阻止液體進入視網膜下的同時可隔絕視網膜色素上皮細胞和炎性因子通過視網膜裂孔滲漏進入玻璃體腔，我們認為一定程度上有利于降低術后視網膜增殖的產生和前膜的形成。視網膜前膜是RRD的MIVS手術常見并發癥，發生率為4.4%～12.8%[30，31]。本研究中，1眼(4.76%)在術后形成黃斑前膜。生物膠并未增高視網膜前膜的發生率，由于本研究的樣本量有限，不能明確該眼的視網膜前膜形成是否與生物膠的應用有關。

在體評估安全性和炎性反應對于任何生物材料的臨床應用都至關重要。我們既往的基礎研究未發現兔眼內應用生物膠會導致兔眼明顯的炎性反應和視網膜毒性。該生物膠已在我國普外科、心胸外科、婦產科、骨科、神經外科和泌尿外科等學科被廣泛應用，可用于止血、封閉(黏合)傷口、促進傷口愈合及預防組織粘連，并可作為藥物緩釋載體。

總之，本研究采用MIVS手術聯合生物膠的應用能成功封閉視網膜裂孔，促進RRD視網膜復位，生物膠可作為MIVS聯合眼內填充物的另一種選擇，能顯著降低眼內填充物應用的并發癥發生率，臨床應用安全可靠。