中國醫藥體制改革推進機制及政策建議

陳立忠

深化醫改是事關我國經濟和社會、發展和民生的重大改革，是維護 13 億人民群眾健康福祉的民心工程。隨著醫改實踐和認識的不斷豐富深化，特別是各地因地制宜、大膽探索，中國醫改一定能夠在重點領域和關鍵環節上取得突破，找到破解世界性難題的成功路徑，向全國人民遞交一份滿意的答卷。

一、中國醫藥衛生體制及流通體制改革歷程

改革開放以來，我國所啟動的醫改工作根據每個時期主要任務和改革措施，基本認定可分為以下階段：醫改的孕育期（1978—1984年）、全面醫改開始正式啟動（1985—1991年）、改革開始向“醫療機構市場化”方向探索（1992—1999年）、“市場化”進一步全面推開（2000—2004年）、開始重新審視以往醫改的各項政策措施（2005—2007年）及新醫改全面啟動（2008年至今）。隨著改革開放的深入和市場經濟的發展，政府專營流通方式已經不能適應經濟發展的需要，醫藥流通產業經歷了供求關系從供不應求向供過于求、經濟形態由計劃經濟向市場經濟過渡的階段。尤其我國加入WTO后部分開放國內醫藥流通市場，外資開始進入中國醫藥流通領域，是全面發展（1999—2004）和大調整（2004年至今）的時期。醫療衛生當初實行計劃體制有歷史合理性，后走出計劃體制也是順勢而為，中國醫改是漸進式的，深化醫改應順勢而為。

二、中國醫藥衛生體制及流通體制改革成效

經過上述數輪改革，我國“三醫聯動”綜合改革已經進入深水區。同時，經過改革開放40年來的探索，我國醫藥流通領域管理與監管體制發展作為“三醫聯動”改革部署的重要一環，與醫療體制和醫療保障改革的聯系越來越緊密。隨著相關配套政策密集出臺，改革方向細化明晰，分級診療、全民醫保、現代醫院管理、藥品供應保障等方面制度建設成為繼續深化醫改的重點，特別是家庭醫生簽約、醫保付費改革等加速流通行業洗牌，逐步打破現有醫藥流通價值鏈條，最終實現全行業格局調整。醫改進入“攻堅戰”，也必將釋放一定改革紅利。

目前，中國醫改取得了階段性成效。這離不開各級政府的推動、醫務工作者的奉獻及醫保經辦人員的付出，醫療衛生系統具體包括醫療衛生籌資、醫療衛生服務提供、醫療衛生監督管理及藥品生產流通、醫療衛生人才培養等五個子體系，醫改的核心改革之一是通過財政投入機制、基本藥物制度、補償機制、人事制度等破除“以藥養醫”機制。在總結推廣改革成功經驗的同時，還應看到：醫藥分開只是解決了醫院層面的藥品加成問題，而藥品定價、流通、招標等領域的問題并不是通過醫藥分開就能解決的，以藥補醫機制亟須扭轉、“看病難、看病貴”依然存在、醫患關系有待改善。新一輪醫改焦點歸納起來主要在于三方面：一是“看病難、看病貴”問題，二是“三醫聯動”問題，三是“強基層、保基本、建機制”問題;難點主要在于“三難”，即醫療保險可持續難、基本藥物政策執行難、公立醫療機構改革難，中國醫改還有很長的路要走。

2010年，我國開始實行政府主導、以省（區、市）為單位的藥品集中采購制度，對進入公立醫院的藥品實行零售最高限價和差率控制的同時，允許其他醫療機構和零售藥店自主購銷藥品，藥品供應保障能力明顯提高。在這一制度框架下，藥品從制藥企業到消費者手中的路徑可分為“制藥企業—患者”等六種流通方式。2016—2017年國家醫改政策相繼出臺，藥品流通行業積極貫徹落實《全國藥品流通行業發展規劃（2016—2020年）》（商秩發﹝2016﹞18號）等綱領性文件的要求，努力探索創新發展思維，加速跨界資源融合，推進健康管理服務升級，提高醫藥供應鏈管理水平，行業發展站上了新的起點，醫療機構、醫保機構和零售藥店三方信息共享試點及零售藥店分類分級管理試行為藥品零售行業發展創造了重大機遇。但同時，醫藥流通改革依然存在一些體制機制障礙。

三、下一步推進中國醫藥衛生體制及流通體制改革的建議

（一）公立醫院改革展望

公立醫院在醫療服務和藥品零售市場上的行政壟斷地位是阻礙政府價格管制奏效的體制根源，為降低患者醫療負擔，首要措施是消除公立醫院的行政壟斷地位，并盡快取消現有的對醫療服務和藥品價格的各種直接與間接的管制措施。應在鞏固覆蓋面的基礎上提高保障水平，加大大病保險、醫療應急救助等制度的建立完善和推進力度，發揮社會力量和市場機制作用，打破行政區域限制，推動醫療資源有機結合，建立合理分級診療模式。應加大醫療體制改革的力度，引入競爭機制，打破醫療機構的壟斷地位，調整國家醫療政策，推進醫療市場化和合理化，改善公立醫療機構的經費補償方式，提高補償水平，保證醫藥分離政策的執行。

（二）醫保支付制度改革路徑

按照《“健康中國2030”規劃綱要》貫徹落實國家戰略的要求，醫藥流通行業要積極參與到大健康產業發展中來，以滿足人民群眾多樣化需求，挖掘企業新的增長點，尤其2016年以來“互聯網+醫藥”的趨勢日益明顯情況下，在控制醫療費用這一各國政府醫療施政重點領域，需從根本上放棄價格管制，改為大力推進醫保支付制度改革，在醫保機構和醫療機構之間建立公共契約模式，讓以預付制為主的新市場機制在醫療資源的配置上發揮決定性作用。無論是大的市場經濟體制的進一步完善對醫療衛生體制改革形成的帶動作用，還是需方改革不斷釋放醫療需求對供方改革形成的倒逼壓力，都順應了社會經濟體制變革的未來方向。

（三）醫藥流通市場化改革建議

當前我國醫藥流通體系多種所有制并存，多種流通模式共存，實行經營許可和質量認證管理制度。國家醫療衛生體制改革的不斷深入，“互聯網+”等重大戰略的不斷推進，物聯網、大數據、云計算等先進技術的不斷成熟，消費者“大健康”理念的隨之形成，都為醫藥流通行業創造了良好的政策、技術、市場環境。以市場化方式規范藥品集中招標采購制度，提高藥品流通現代化水平，促進產業效率提升。改革的總體思路應是將藥品流通體制改革放到中國醫藥衛生體制改革的大盤子中統籌考慮;正確認識藥品流通的特殊性與一般性，找準政府管理與市場調節的結合點;以消除政府不當干預，尊重和發揮市場機制作用為改革重點。藥品流通企業還將與順豐、中國郵政等第三方物流企業合作推動資源重組，促進供應鏈優化升級，提高醫藥配送效率，由傳統的配送商向成熟的供應鏈服務商轉型;建立基于B2B、B2C、O2O的電商平臺的線下實體藥店網、藥品配送網，實現“網訂店取”“網訂店送”線上線下聯動;以消費者體驗為中心，提供規范化專業化的健康咨詢、用藥指導、數據檢測、輔助診斷等服務，拓展零售新模式。以《全國藥品流通行業發展規劃（2016—2020年）》為指導，明確新時期醫藥流通行業發展的主要任務，將融合創新和轉型升級作為新時期發展必由之路，充分發揮其在服務醫療衛生事業與健康產業中的功能作用。引導醫藥流通行業健康發展。同時，逐步完善“兩票制”政策，減少各機構在變革中的機會主義行為破壞契約關系導致的交易成本上升，以降低對藥品供應保障的不利影響。

（作者單位：國家電網有限公司離退休部）