原發性肝癌TACE治療后常見并發癥的防治進展

趙新華 向邦德 羅媚 謝镕蔚 朱少亮 游雪梅

【摘要】 原發性肝癌起病隱匿，患者被診斷時多已是中晚期肝癌，已經失去了手術機會。經導管肝內動脈栓塞化療術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）因為創傷較小，治療效果確切以及適應證廣等優點成了中晚期肝癌患者最常用的治療手段。但由于其作用機制的特殊性，TACE術后仍存在較多并發癥，增加了患者痛苦、影響了患者預后。因此，本文就TACE術后并發癥的防治研究進展綜述如下。

【關鍵詞】 原發性肝癌 TACE 并發癥 防治

[Abstract] The onset of primary liver cancer is occult， and most of the patients were diagnosed as advanced liver cancer， which has lost the opportunity of operation. Transcatheter arterial chemoembolization （TACE） has become the most commonly used treatment for patients with advanced liver cancer because of its advantages such as less trauma， accurate treatment effect and wide indications. However， due to the particularity of its mechanism， there are still many complications after TACE， which increase the pain of patients and affect the prognosis of patients. Therefore， the research progress of prevention and treatment of TACE postoperative complications is summarized as follows.

[Key words] Primary liver cancer TACE Complication Prevention and treatment

First-authors address： Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.043

2018年全球預計有1 810萬癌癥新發病例和960萬癌癥死亡病例，其中原發性肝癌全球發病率排名第六位，且是全球第四大癌癥相關的死亡病因[1]。全世界每年新發原發性肝癌病例超過五十萬，其中一半發生在中國，原發性肝癌的治療策略由患者的腫瘤特征和肝功能狀態決定，療效最好的為肝移植和肝手術治療，但是因為可移植肝源的缺乏以及手術指征的嚴格，大多數肝癌患者已經失去手術治療的可能。與單純化療或保守治療相比，多項隨機對照試驗顯示經導管肝內動脈栓塞化療術（TACE）可顯著延長肝癌患者的生存時間[2-3]。目前TACE通常采用改良Seldinger方法，化療藥物包括順鉑、阿霉素、絲裂霉素等，栓塞材料一般采用吸收性明膠海綿顆粒等，具有療效確切、創傷小及適應證廣等優點。因此，TACE被認為是一種治療不可切除肝癌的首選治療方法[4]。TACE雖然提高了肝癌患者的生存率，但是也引起了較多的并發癥，包括一般的并發癥和嚴重并發癥，增加了患者痛苦、延緩了術后康復，且能影響患者預后[5]。因此本文回顧了最新的關于TACE術后并發癥的研究進展并總結如下。

1 TACE術后并發癥及發生率

TACE術后最常見的并發癥為栓塞后綜合征，主要包括發熱、惡心嘔吐、腹痛、心腎功能損害等癥狀[6]。其病因可能是由于TACE術后肝動脈血供突然減少，術前由肝動脈供血滋養的腫瘤組織和部分正常肝臟組織內部出現缺血變性壞死，另外化療藥物和栓塞劑帶來的各種毒副作用也可導致栓塞后綜合征的發生。極少情況下TACE術也能導致急性肝衰竭、急性腎衰竭、上消化道大出血、肝或脾膿腫，甚至死亡等嚴重并發癥[4]。自1980年日本學者Nakamura提出TACE術至今已近40年，有不少學者報道了栓塞后并發癥的相關發生率。Marelli等[7]系統評價報道了TACE術后患者出現腹痛、惡心嘔吐、發熱疲乏等栓塞后并發癥發生率為60%～80%。2014年陳子德等[8]系統評價了TACE術栓塞后并發癥發生率為15.1%～100%，其中發熱發生率為19.0%～100%，腹痛發生率為45.2%～80.0%，惡心嘔吐發生率為16.7%～58.9%。雖然眾多研究的結果差異較大，但是栓塞后并發癥的發生是TACE術后可以預見且有時是不可避免的。栓塞后并發癥一般出現在TACE術后的72 h內，可持續1周。

2 TACE術后并發癥的防治

2.1 發熱 發熱是TACE術后最常見的并發癥之一，為栓塞治療后早期征象，是由壞死腫瘤組織吸收、化療藥物不良反應以及栓塞劑對肝臟的刺激等多種原因引起，與進行介入前患者腫瘤大小、介入術中的抗癌藥物和碘油劑量及是否附加使用吸收性明膠海綿栓塞等因素密切相關，但與外源性感染無關。研究表明，預防性使用抗生素并不能減少TACE術后發熱的發生率[8]。發熱主要表現為不同程度的體溫升高，且多低于38.5 ℃，少數可達39.0～40.0 ℃，一般不需要特殊處理[7-8]。不過，臨床上也有研究發現部分患者發熱時體溫相對較高，常超過39.0 ℃且持續時間較長，可維持1周左右。這種現象可能是因為行TACE術的患者免疫力低下以及抗癌化療藥物對機體白細胞的抑制等導致的[9]。若TACE術后患者體溫持續超過39.0 ℃應警惕可能并發外源性感染，需及時給予患者物理降溫處理以及藥物降溫處理。

2.2 肝功能異常 肝癌患者的肝功能普遍較差，因此在行TACE術后，極其容易引起肝功能異常。TACE術后的肝功能異常多表現為急性肝損傷，一般術后24～48 h后出現谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST）的輕度升高，經過處理后一般在出院前能恢復正常，偶爾也會出現重度肝損傷，嚴重者甚至出現肝衰竭[10]。這種肝功能異常多是由于TACE術中的化療藥物與栓塞劑直接作用于肝臟導致肝臟細胞變性壞死而引起的。有研究分析了180例行TACE的肝癌患者，發現術前3 d內AST、ALT等肝功能指標均數超過參考值上限，提示TACE術前患者可能已發生了不同程度的肝功能損傷[11]。TACE引起的肝功能異常雖然發生率較高，但一般在積極地治療下常能恢復正常，因此及時的對癥處理就顯得尤為重要。趙芹等[12]認為TACE術前除了常規測定患者肝腎功能以外，臨床護士應嚴格掌握TACE適應證，盡量減少在術前對患者使用損傷肝功能的藥物，例如鎮靜劑，安眠藥等。在護肝藥物的選擇上，已有多位學者進行了探索，王莉等[13]研究認為，術前3 d加用1.8 g還原型谷胱甘肽以及在手術當天注射180 mg異甘草酸鎂注射液能較好地保護肝細胞的細胞膜，減少TACE術后肝損傷的發生。鄭琳等[14]認為抗炎類保肝藥聯合利膽類保肝藥能夠最大程度保護TACE術后患者的肝功能，能有效改善患者肝功能，降低肝癌介入治療風險。

2.3 腹痛 腹痛是TACE術后患者最早發生也是最難忍受的癥狀之一，其產生原因是TACE術中的藥物和栓塞劑短時間內高濃度的通過肝動脈到達肝臟內，引起腫瘤組織以及周圍部分正常肝臟組織的缺血變性壞死，進而刺激肝臟包膜甚至腹膜引起的。這種癥狀的特點為常在術后1 h后發生，并于術后1～2 d達到高峰，可持續至1周時間;疼痛主要發生在患者的右側上腹部，偶爾放射到患者的右肩背部及腰部，可為持續性脹痛、鈍痛甚至劇烈疼痛。因此，根據腹痛的以上特點，護士應及時給予患者心理干預，分散患者注意力，觀察并記錄腹痛部位、性質及程度。林雪棉等[15]建議指導患者進行深呼吸和全身放松，協助患者采取側臥或半臥位，減輕腹壁緊張感，減輕肝區疼痛，并給予局部按摩，避免用力，治療上加強疼痛評估，按WHO三階梯止痛原則使用藥物。若患者存在輕度疼痛，可以使用非麻醉性鎮痛藥物±非類固醇類輔佐劑緩解其癥狀;若患者存在中度疼痛或疼痛感持續加重，應及時使用可待因等弱阿片類麻醉劑±非麻醉止痛劑±輔佐劑;若患者TACE術后感到重度疼痛，應及時使用嗎啡等強阿片類麻醉劑同時輔以其他非麻醉止痛劑。諸佳瑜等[16]采用隔姜灸足三里、涌泉穴的方法，能有效改善TACE術后患者腹痛情況。裴幼程等[17]提出超前應用帕瑞昔布能減少TACE術后患者異丙酚、芬太尼的用量，進而減輕患者介入術后的疼痛。Zhou等[18]在關于TACE術前預防性鎮痛的隨機對照試驗中發現術前口服羥考酮緩釋片的TACE患者術后48 h的疼痛強度與對照組患者相比顯著降低，其住院時間以及醫療費用均顯著低于對照組。上述學者的研究提示TACE手術前后采用綜合治療手段，可顯著降低患者的疼痛感，從而減少患者的精神壓力和經濟壓力，確保患者快速康復。

2.4 胃腸道反應 TACE術后的胃腸道反應包括急性嘔吐和遲發型嘔吐。急性嘔吐主要是由于抗癌藥物對胃腸道的直接毒性作用引起的，術后數小時內發作。遲發型嘔吐發生在TACE術后24 h以后，其特點為：陣發性，7 d內癥狀基本可以消退，多由于介入中的抗癌藥物的副反應、栓塞劑反射性引起迷走神經興奮以及碘化油栓塞胃分支動脈引起的胃擴張所致[19]。由于目前TACE術中提倡多藥聯合灌注，特別是蒽環類藥物（表柔比星等）等高致吐風險藥物的使用，使患者惡心嘔吐的發生率大為增加，故而推薦采用NCCN止吐原則[20]。同時有研究證實對行TACE患者常規使用胃黏膜保護藥（如奧美拉唑靜脈滴注）以及對介入中需要使用高致吐風險藥物的患者提前運用5-羥色胺受體拮抗劑托烷司瓊等靜脈滴注及奧氮平口服可以有效減少惡心嘔吐的癥狀[21]。另外，為了加速患者體內造影劑和化療藥物的排泄，術后可常規根據醫囑增加輸液量，囑咐患者多飲水，保證尿量1 200～3 000 mL/d;同時應密切觀察介入后患者嘔吐物的性質和量，以便維持患者的電解質和水平衡。加強口腔護理;癥狀好轉后進食高蛋白、高營養、高維生素及易消化的食物，注意少量多餐[22]。

2.5 心腎功能損害 TACE術后的心腎功能損害主要是由于TACE中的蒽環類藥物引起的，因為這種藥物能激活心肌細胞上的鈣離子通道，導致心肌細胞電生理異常，出現心肌細胞功能障礙，并導致心律失常。有研究表明，對TACE術后的患者應盡早使用血管緊張素抑制劑或者β受體阻滯劑，可減少TACE導致的心室射血分數下降以及心功能不全的發生，另外，TACE中應用右丙亞胺可在不影響蒽環類藥物抗腫瘤作用、患者總生存率的情況下，安全有效地減少心臟毒性并發癥的發生[23]。TACE術中使用的造影劑、腎毒性化療藥物（如順鉑）及大量腫瘤壞死組織均需經腎臟排出，均可引起急性腎衰竭等不良反應。因此，護理人員應密切觀察TACE術后患者尿液的顏色和總量，及時行尿常規檢測，囑患者多飲水，快速補液，并予堿化尿液和小劑量利尿藥加速排尿，以期保護腎臟功能[24]。

2.6 穿刺部位局部并發癥 穿刺部位的出血及血腫是TACE術后常見并發癥。齊丹青等[25]報道經股動脈穿刺診療術后，血腫發生率是4.10%。傳統的介入術后止血方法為手動壓迫止血法，操作人員需在介入術后對患者的穿刺點行手工壓迫15～20 min。而后對其股部與下腹部進行紗布繃帶纏繞壓迫止血6～8 h，最后手術部位仍需制動24 h以防出血。第二軍醫大學東方肝膽外科醫院提出將動脈壓迫止血器應用于TACE術后患者的止血護理中，可明顯減少護理人員對TACE術后患者穿刺處壓迫止血的時間，減少患者的出血[26]。蔣妮等[27]研究發現與傳統的壓迫止血法相比，利用環形彈性加壓帶局部壓迫穿刺點可以顯著的降低患者介入術后出血并發癥的發生率。朱盂超等[28]發現在TACE術后囑患者使用加壓制動褲，可明顯減少術后出血發生率，而且穿刺部位的皮膚潮濕、灼熱感、麻木感等不良反應明顯少于傳統的壓迫法。

3 展望

TACE已成為中晚期無法手術肝癌患者的主要治療方式，且最新的研究發現對于部分行肝切除術的患者，術后行預防性TACE治療可明顯改善這部分患者的生存率[29-31]。雖然TACE術后并發癥發生率仍然較高，但隨著介入技術的提高以及對術后并發癥的認識越來越多，處理的手段也越來越多元化，將會大大降低TACE術后并發癥的發生率，增加TACE術的適應證以及提高患者的生存質量。

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（收稿日期：2019-06-24） （本文編輯：姬思雨）