熒光顯影法聯合亞甲藍染色在早期乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用價值探討

張華東 劉桂琴 張顯峰

乳腺癌是全球發病率僅次于肺癌的惡性腫瘤，是女性最常見且致死率最高的惡性腫瘤[1]。近年來，我國乳腺癌的發病率亦呈逐年上升趨勢，不僅嚴重威脅廣大女性的生命健康，而且給家庭及社會也帶來極大的經濟負擔，嚴重影響人們的生活質量[2]。乳腺癌的病因目前尚不完全清楚，且無確切的預防方法，故對乳腺癌的早期診斷越來越受到學者的關注。早期乳腺癌是乳腺癌的早期階段，是多年來乳腺腫瘤學家積極關注的問題之一，早期乳腺癌診斷率的提高將大大提高患者的生存率和生存年限，降低病死率。近年來，乳腺外科領域中前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)技術迅猛發展，是早期乳腺癌標準的治療手段之一[3]。隨著乳腺癌SLNB在我國多數醫院的廣泛開展，早期乳腺癌患者避免了腋窩淋巴結清掃，大大提高了患者的生活質量[4]，但是該方法的檢出率尚有待進一步提高。本研究對102例臨床診斷為早期乳腺癌的患者進行分組，比較分析熒光顯影法聯合亞甲藍染色與采用單一方法在SLNB中的作用，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年6月平頂山市第五人民醫院收治確診為早期乳腺癌的患者共102例，按隨機數字表法分為單純組(50例)與聯合組(52例)，單純組只采用亞甲藍染色法檢測，聯合組采用熒光顯影法與亞甲藍染色法聯合檢測。單純組患者年齡39～53歲，聯合組患者年齡38～49歲，根據乳腺癌WHO組織學分型可分為：導管原位癌33例(32.35%)，小葉原位癌21例(20.59%)，乳頭派杰病15例(14.71%)，導管原位癌早期浸潤16例(15.69%)，小葉原位癌早期浸潤10例(9.80%)，乳頭狀瘤癌變7例(6.86%)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除 納入標準：①初診為原發性乳腺癌，術前臨床分期均為T1-2N0M0的早期乳腺癌患者；②腫瘤病灶≤3 cm者；③成功行SLNB者；④無其他腫瘤病史，臨床病理資料完整者；⑤對SLNB具體操作知情并自愿選擇者。排除標準：①腫瘤病灶>3 cm或多中心病灶者；②患側有既往乳腺手術史或放療史者；③臨床檢查腋窩淋巴結腫大者；④術前做過放療者；⑤孕婦或對顯影劑過敏者。

1.3 方法 單純組患者50例，采用單純的亞甲藍染色法進行檢測，患者取仰臥位，于患側乳腺乳暈區皮下注射1%亞甲藍注射劑20 mg/2 mL(美蘭，江蘇濟川制藥有限公司)4 mL；聯合組患者52例，采用熒光顯影法聯合亞甲藍染色法檢測早期乳腺癌前哨淋巴結，注射亞甲藍注射劑20 min后患者平臥，在乳暈或腫物周圍行皮內注射經注射用水稀釋的吲哚菁綠(indoc yanine green，ICG)約25 mg/mL，檢測早期乳腺癌前哨淋巴結。

1.4 檢測標準 按美國SLNB的評判標準進行評價[5-6]，計算方法：靈敏度(%)=(陽性病例數/腋窩淋巴結轉移例數)×100%；準確率(%)=(真陽性和真陰性的例數之和/總例數)×100%；假陰性率(%)=(假陰性例數/腋窩淋巴結轉移的例數)×100%

2 結果

2.1 兩組患者早期乳腺癌前哨淋巴結的檢出情況比較 102例早期乳腺癌患者中，共檢出SLNB 91例，其中聯合組檢出50例，檢出率為96.15%，高于單純組(82.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。對比兩組患者SLNB檢出個數，結果發現單純組每例檢出1～3枚前哨淋巴結，聯合組每例可檢出2～5枚前哨淋巴結，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SLNB檢出情況比較

2.2 兩組患者病理檢查結果比較 單純組患者腋窩淋巴結癌轉移44例，其中SLNB陰性6例，檢查假陰性率為13.64%，準確率為82.00%，靈敏度為86.36%；聯合治療組患者腋窩淋巴結癌轉移49例，其中SLNB陰性1例，檢查假陰性率為2.44%，準確率為94.23%，靈敏度為97.96%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 不良反應比較 在治療過程中，兩組患者無腹痛、便秘、胃部不適，也無低血壓，心律不齊等不良反應發生，且兩組患者均未發現與示蹤劑相關的不良反應。

3 討論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來其發病率呈逐年上升且具有年輕化的趨勢，嚴重威脅女性健康及家庭幸福，已成為我國主要的癌癥之一。每年全世界新發乳腺癌患者已穩居女性惡性腫瘤之首，世界衛生組織國際癌癥研究中心發布的全球腫瘤流行病統計數據[7-8]顯示：全球每年新增乳腺癌病例高達167萬例，因患乳腺癌死亡人數高達52.5萬例。

目前，學術界對早期乳腺癌的定義尚沒有明確定論，早期乳腺癌常不具備乳腺癌典型的癥狀和體征，平時不易察覺，需結合乳腺影像學檢查或組織病理學、細胞病理學檢查才能進行乳腺癌的診斷與鑒別診斷。有學者[9]認為早期乳腺癌應為病程原發早期且病灶較小，未發生轉移，經局部治療(根治性切除)后，90%以上患者可獲得長期生存。病理學上把早期乳腺癌限于非浸潤癌，即原位癌(導管內癌和小葉原位癌)、早期浸潤癌以及原發癌直徑<0.5 cm且病理證實淋巴結無轉移的浸潤性癌。事實上，有很多浸潤性乳腺癌直徑達2～3 cm，但始終不發生轉移，這些也應歸于早期乳腺癌范疇[10]。

近年來，有研究[11]發現腫瘤最大直徑<0.5 cm、0.5～1 cm、>1～2 cm及T1期的乳腺癌患者比例逐年升高，且隨著時間的推移，SLNB檢出率呈進行性升高，術中腋窩淋巴結清掃比例降低，保留腋窩的比例升高。傳統的腋窩淋巴結清掃術會出現多種并發癥，如上肢淋巴水腫、皮下積液及肩關節活動障礙等，而SLNB是腋窩準確分期的微創活檢技術，具有低創傷、低并發癥、高生活質量等諸多優點，而對于腋窩淋巴結陰性的患者，避免了過度治療，現已成為廣大患者和臨床追求的目標[12-13]，但是該方法的檢出率尚有待進一步提高。

目前，臨床上SLNB技術常用的示蹤方法有染色法和核素法。由于核素具有放射性，且對醫院設備要求較高，因此該方法臨床應用受限；而染色法、尤其是亞甲藍染色目前已經廣泛作為示蹤劑使用。亞甲藍又稱美蘭，是傳統醫用生物染色劑，其分子量較小，擴散速度快，染色效果較好。此外，近年來，熒光顯影法不斷應用于臨床，因其較高的信噪比和更便捷的顯影技術，越來越受到學者重視[14]。熒光顯影技術通過熒光示蹤劑進行淋巴管及淋巴結的可視顯像，可更精確、直觀地顯示出淋巴結情況。

SLNB成功操作對于早期乳腺癌患者的診療具有重要意義，而SLNB成功在很大程度上取決于淋巴示蹤劑的選擇。目前，學者普遍認為相對于單一方法檢測，聯合法更能直觀、準確的提供前哨淋巴結的信息[15-16]。本研究結果顯示，采用熒光顯影聯合亞甲藍染色后前哨淋巴結的檢出率、假陰性率、靈敏度以及準確度均高于單純亞甲藍染色方法，差異有統計學意義(P<0.05)。熒光成像技術聯合亞甲藍在乳腺癌術中探尋前哨淋巴結是一種具有研究價值、前景廣泛的方式，對不同組織分型的早期乳腺癌均有一定效果，值得臨床推廣應用。