無創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測儀在感染性休克患者中應用價值探討

崔建偉 趙炳朕 李慶一 王林軍

感染性休克是由病原微生物及其毒素所引發(fā)的機體微循環(huán)功能障礙，進而導致體液失衡，并可使各組織及器官受累的綜合征，其主要特征表現(xiàn)為高心排血量和低外周血管阻力而引起的組織灌注不足[1-2]。目前，感染性休克是導致重癥醫(yī)學科(intensive care unit,ICU)患者死亡的重要原因之一，同時也是重癥醫(yī)學所面臨的焦點與難點，其致死率可高達40%[3-4]。由于感染性休克患者的血流動力學較為復雜，復蘇目標較難實現(xiàn)，因此血流動力學的監(jiān)測與分析對其治療顯得尤為重要。當前臨床多應用脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indexcontinuous cardiac output,PICCO)來監(jiān)測感染性休克患者的血流動力學變化，但由于其有創(chuàng)、價格昂貴及操作復雜，存在一定的臨床局限性[5]。而近來新出現(xiàn)的無創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測儀(ultrasonic cardiac output monitor,USCOM)具有無創(chuàng)及安全等特性，并可在床旁實時監(jiān)測患者的血流動力學情況，進而倍受臨床及患者的青睞[6]。本研究通過分析USCOM與PICCO對感染性休克患者的臨床療效差異及預后相關性，旨在為感染性休克患者臨床選擇適宜的血流動力學監(jiān)測方式提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年3月北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院ICU收治的感染性休克患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組40例。研究組：男性18例，女性22例；年齡28～87歲，平均(43.81±9.22)歲；感染部位：肺部感染19例，腹腔感染5例，血行感染7例，泌尿系感染8例，其他感染1例。對照組：男性19例，女性21例；年齡30～86歲，平均(45.59±10.10)歲；感染部位：肺部感染21例，腹腔感染4例，血行感染5例，泌尿系感染8例，其他感染2例。兩組患者的一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除 納入標準：①符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》中感染性休克的診斷標準及液體復蘇指征[7]；②所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①PICCO 置管禁忌者及無法行超聲檢查者；②妊娠、惡性腫瘤及肝功能衰竭者。

1.3 監(jiān)測方式 對照組采用PICCO監(jiān)測。患者進入ICU 后，在患者鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置入中心深靜脈導管,并經(jīng)股動脈穿刺置管,接換器連通PHILIPS IntelliVue MP30 監(jiān)護儀，行PICCO 監(jiān)測全心舒張末期容積指數(shù)(global end diastolic volume index，GEDI)、全心射血分數(shù)(global ejection fraction，GEF)、每搏指數(shù)(stroke volume index，SVI)及心排指數(shù)(cardiac index，CI)，根據(jù)PICCO監(jiān)測結果進行液體復蘇。

研究組采用USCOM監(jiān)測。患者進入ICU 后，在床旁超聲指導下進行補液和應用血管活性藥物,床旁超聲設備為Mindray UMT-200 超聲儀，USCOM左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、心輸出量(cardiac output,CO)、每搏量(stroke volume,SV)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)及下腔靜脈管徑(inferior vena cava,IVC)。

兩組患者均給予6 h集束化復蘇管理，集束化治療目標為中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)為8～12 mmHg，平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)>65 mmHg，同時尿量>0.5 mL/(kg·h)，并根據(jù)患者病因采取抗感染、糾正酸堿度和電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)支持及對癥處理等措施。

1.4 評價指標 比較兩組患者擴容及應用血管活性藥物前后相關血流動力學指標變化差異；比較兩組患者治療后的急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)評分、乳酸清除率等臨床指標的差異；運用改良肺超失充氣評分對兩組患者液體復蘇后進行預后評估[8]。

2 結果

2.1 血流動力學指標比較 治療后，兩組患者相關血流動力學指標均較治療前均有所提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1、2。

表1 兩組患者治療前后相關指標比較

表2 兩組患者血管活性藥物使用前后相關指標比較

2.2 臨床指標比較 治療后，兩組患者APACHEII評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者的乳酸清除率、ICU入住時間、復蘇液體量、機械通氣時間、氧和指數(shù)、肺水腫發(fā)生率及治療后28天病死率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者MAP及CVP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3改良肺超失充氣評分比較 治療后，兩組患者的改良肺超失充氣評分均降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療后相關臨床指標比較

表4 兩組患者治療前后改良肺超失充氣評分比較

3 討論

感染性休克又稱膿毒性休克，主要以血管舒縮功能障礙及血流分布異常為特征，機體常常血容量不足，因此準確的液體復蘇是治療該疾病的重要措施。既往研究[9]顯示感染性休克的病死率與患者的血流動力學變化及持續(xù)時間有著密切的相關性。而目前在血流動力學的監(jiān)測方面，臨床常以PICCO 監(jiān)測為主，但其存在價格昂貴、操作復雜且具有有創(chuàng)性等缺點。然而，隨著醫(yī)學的發(fā)展，另一個容量監(jiān)測技術逐漸被廣泛關注，即USCOM，具有成本低、可實時監(jiān)測、無創(chuàng)、高效、無輻射及可反復檢查等諸多優(yōu)勢，逐漸被臨床所應用[10]。本研究通過以PICCO 監(jiān)測為對照組，探討USCOM在感染性休克患者血流動力學監(jiān)測及治療中的應用價值，進一步為感染性休克血液動力學指標的監(jiān)測提供數(shù)據(jù)支持。

在本研究中，治療后兩組患者相關血流動力學指標較治療前均有所提高，表明USCOM及PICCO 監(jiān)測均可作為感染性休克患者血流動力學檢測的有效手段，且兩者均可較好地反映患者的心功能及血容量情況。同時發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者APACHEII評分無統(tǒng)計學差異，兩組患者的乳酸清除率、ICU入住時間、復蘇液體量、機械通氣時間、氧和指數(shù)、肺水腫發(fā)生率及治療后28天死亡率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者MAP及CVP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明USCOM較PICCO可及時準確的評估患者心臟負荷及容量反應性情況，指導液體復蘇，進而避免了過度補液所造成的不良后果[11]。

感染性休克的患者可有程度不一的氧合及乳酸清除障礙，當乳酸清除率降低時，提示機體的氧合功能出現(xiàn)障礙，組織呈低灌注，而當乳酸清除率提高時，則提示機體的氧合障礙及組織低灌注得到改善，故乳酸清除率可作為感染性休克預后評價的敏感性指標應用于臨床，但其需抽取患者的動脈血，具有有創(chuàng)性。而既往研究[12]顯示改良肺超失充氣評分能夠較好的預測ICU感染性休克患者的預后，僅通過超聲檢查即可完成。而本研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者的改良肺超失充氣評分差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而治療后兩組患者的改良肺超失充氣評分均降低且研究組低于對照組，提示改良肺超失充氣評分可作為評估感染性休克患者預后的無創(chuàng)指標，同時結果表明USCOM較PICCO進行容量監(jiān)測更有利于提高感染性休克患者的預后，值得臨床推廣應用。

綜上所述, USCOM較PICCO具有無創(chuàng)、實時監(jiān)測、便捷等諸多優(yōu)勢，且指導感染性休克的復蘇治療療效更優(yōu)，同時可進一步提高患者的預后，值得臨床大力推廣。