早期量化功能鍛煉在糖尿病足潰瘍封閉負壓引流治療中的應用效果

高亮霞 葉 蕾 楊小青

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)是指與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞，是糖尿病患者致殘的主要原因之一[1-2]。我國12%～25%的糖尿病患者有DFU，因DFU導致的截肢占非創傷性截肢的85%[3]。DFU治療時間長、費用高、病情復雜，常給糖尿病患者帶來嚴重的心理負擔和經濟壓力。目前，臨床上多采用封閉負壓引流(vaccum seaming drainage,VSD)技術治療DFU[4-5]。但VSD治療DFU患者術后因長期臥床、行動不便，害怕牽拉管道或疼痛而不敢活動，導致患者鍛煉減少，且本身足部微循環差，極易產生下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)及肌肉萎縮等并發癥的發生，嚴重影響患者的身心健康。因此，對VSD治療DFU患者加強功能鍛煉十分重要。本研究旨在設計早期量化功能鍛煉方案，探討該方案對VSD治療DFU患者術后康復的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年12月至2018年1月安徽醫科大學第二附屬醫院整形科收治的采用VSD治療DFU的67例患者為研究對象，其中男性42例，女性25例。將2013年12月至2015年11月收治的32例患者作為對照組，將2015年12月至2018年1月收治的35例患者作為干預組。兩組患者的性別、年齡、病程、潰瘍面積、Wagner分級、發病部位、入院時小腿圍比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除 納入標準：①符合WHO提出的DFU診斷標準[6]，足潰瘍Wagner分級為Ⅱ～Ⅴ級[7]，潰瘍面積1.5 cm×2 cm～7.5 cm×8 cm；②意識清楚、認知正常的患者；③肢體活動功能正常者；④患者知情同意。排除標準：①接受特殊藥物如抗凝劑、免疫抑制劑、化療藥等治療者；②存在其他影響糖尿病足愈合的疾病，如腫瘤、骨髓炎、嚴重臟器功能損害、免疫功能低下、血液系統疾病、下肢深靜脈血栓、下肢水腫等。

1.3 方法 對照組：給予常規護理，在術后維持術區敷料持續有效的負壓吸引，給予慶大霉素溶液沖洗，保持引流通暢、患肢抬高、防止腫脹的基礎上，管床護士每日注意觀察患者足部腫脹、皮溫及感覺等情況，并口頭指導患者進行床上功能鍛煉。干預組：在對照組基礎上，配合制定早期量化功能鍛煉方案。入院當天即由責任護士向患者解釋早期功能鍛煉的重要性，從入院后即開始指導患者每天3組的床上功能鍛煉。①提腳跟運動，將雙腿伸直抬起腳跟15 cm，停頓2 s再提起、放平，每組10個動作；②直抬腿運動，即將雙腿分別伸直抬高30°，保持2 s放下，每組做10個動作；③彎抬腿運動，即雙腿輪流抬高45°并且彎曲膝蓋，保持2 s放下，每組10個；④踝泵運動，包括屈伸動作和環繞動作。屈伸動作即患者放平雙腿向上勾起腳尖至最大程度，做跖屈運動，保持10 s，再下壓腳尖至最大程度，保持10 s，做背伸運動；環繞動作即踝關節的跖屈、內翻、背伸、外翻組合在一起做踝關節環繞運動，順時針逆時針方向交替進行，動作幅度要盡量做到最到位；⑤腓腸肌按摩：動作結束后根據病情由患者自己或者家屬對雙下肢進行擠捏按摩，放松小腿肌肉。每次運動總時長控制在20～30 min，一般安排在餐后進行，運動前護士注意觀察患者的餐后血糖，運動過程中護士觀察患者有無面色蒼白、呼吸急促、心慌、出冷汗等癥狀，防止發生低血糖反應。同時護士要觀察VSD敷料保持真空負壓狀態，并且將患者的VSD管道近端用固定器妥善固定在腿部，防止牽拉。管床護士用鍛煉執行表每天監督及記錄患者功能鍛煉執行情況，在完成的項目欄里打“√”，根據動作的合格度、完成度進行效果評價(優、良)，對于評價良好的患者，護士及時糾正動作，提出改進意見。對于手術后帶有VSD管道的患者應加強術后鍛煉的宣教工作，告知術后鍛煉的重要性，鼓勵患者進行床上運動。干預組患者在整個住院期間實施量化功能鍛煉方案，并在出院后指導患者繼續進行功能鍛煉。

1.4 觀察指標 ①DVT發生率：在二期植皮術后1周內復查下肢彩色多普勒超聲，觀察有無DVT發生，并計算DVT發生率(發生血栓例數/總人數)。DVT診斷標準[8]：均勻低回聲，靜脈管腔閉塞或部分堵塞；病變處管腔增寬，管壁較光滑，探頭加壓血管不被壓癟；彩色多普勒超聲僅探及部分血流或探及不到，血流速度下降。②肌肉萎縮情況：在入院時、首次VSD引流術后1周、2周分別測量患者患肢小腿圍，并計算術后1周、2周兩組患者的患肢周徑差，用以評價患者肌肉萎縮情況[9](即入院時小腿圍減去術后1周或者2周的小腿圍值)。患者患肢小腿圍測量方法：晨間活動前用卷尺測量患者平臥位時患肢小腿最粗處并記錄。避免在下肢水腫時測量。③記錄兩組患者VSD術后更換敷料次數、換藥次數、創面愈合時間及住院天數等指標。④患者對護理工作滿意度：采用自編的住院患者對護理工作滿意度的調查表在出院時調查患者對于護理工作滿意度，護理滿意度差異分為非常滿意、滿意、不滿意，非常滿意、滿意均視為滿意。

2 結果

2.1 兩組患者DVT發生率比較 干預組2例患者出現DVT，發生率為5.71%，對照組6例患者出現DVT，發生率為18.75%。兩組患者DVT發生率進行比較，差異無統計學意義(χ2=5.926，P=0.100)。

2.2 兩組患者肌肉萎縮情況比較 術后1周和2周，干預組患者小腿周徑差均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不同時期患肢小腿周徑差比較

2.3 兩組患者VSD術后療效比較 干預組患者VSD術后更換敷料次數、創面愈合時間、換藥次數、住院時間均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VSD術后療效比較

2.4 兩組患者護理滿意度比較 干預組患者護理滿意度為94.28%(33/35)，對照組患者護理滿意度為84.38%(27/32)，兩組差異有統計學意義(χ2=4.897,P= 0.027)。

3 討論

DFU是糖尿病患者嚴重的并發癥之一，是造成患者截肢的主要原因。如何有效促使潰瘍愈合，恢復患者肢體功能是臨床治療的重點。近年來，VSD技術通過特殊材料封閉創面后，負壓環境下進行持續引流，能有效清潔創面、減少滲出物，促進愈合，獲得較好的治療效果[4]。但VSD術后患者如何進行有效的功能鍛煉，臨床關注較少。本研究通過比較VSD術后患者常規護理指導和量化功能鍛煉的各項指標，發現早期量化功能鍛煉在VSD術后患者潰瘍愈合及功能恢復等方面有積極作用。

DFU常需多次VSD和植皮術，患者長期臥床，蛋白質攝入不足，易導致患者術后下肢肌肉萎縮。術后盡早進行功能鍛煉可有效防治廢用性肌肉萎縮。本研究比較了常規術后護理指導和早期量化功能鍛煉方案的差異，發現干預組患者在術后1周、2周的小腿圍周徑差均小于對照組，表明早期量化功能鍛煉方案更好，其原因在于量化功能鍛煉更規律、科學，患者依從性好，這與相關研究[9-10]的結果一致。

DFU術后患肢功能鍛煉能有效減輕患肢腫脹，促進血液循環，增加動脈供血，提高踝肱指數[11]，而血供是影響潰瘍愈合的重要因素之一，血流灌注不足可使創面反復感染導致潰瘍長期不愈合[12]。本研究結果表明，早期量化功能鍛煉能減少VSD術后更換敷料次數和換藥次數，縮短創面愈合時間和住院時間，促進潰瘍愈合。其原因亦在于早期量化功能鍛煉提高患者術后功能鍛煉的依從性[13]，增加患肢動脈血液循環，改善微循環灌注。

DFU術后DVT亦是比較嚴重的并發癥之一。馮周蓮等[9]發現早期量化功能鍛煉能降低股骨干骨折患者DVT形成。本研究發現干預組患者的DVT發生率為5.71%，對照組的為18.75%，這在一定程度上提示早期量化功能鍛煉能降低VSD治療DFU患者的DVT發生率。但兩組患者DVT發生率差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與本研究的樣本量相對較少有關，需要進一步的臨床觀察。

本研究還發現早期量化功能鍛煉提高了患者對護理工作的滿意度，可能因為責任護士通過完成患者圍手術期量化功能鍛煉執行表，增加與患者的溝通時間，并在此過程中詳細的講解和耐心指導患者進行功能鍛煉，增加護患信任感。同時，通過護士反復的指導，及時糾正患者不良的動作，使患者鍛煉能達到很好的效果，提高了患者康復的信心，從而促進護患和諧。

綜上所述，應用早期量化功能鍛煉方案能夠促使患者積極主動的進行功能鍛煉，減少肌肉萎縮，促進創面愈合，促進DFU患者的康復，同時提高了患者對護理工作的滿意度。VSD治療DFU的患者進行早期量化功能鍛煉，效果顯著，值得臨床推廣應用。