我國心腦血管疾病綜合防控研究進展

尹嶺，李亞鵬，陳景元

(1.中國人民解放軍總醫院，a神經內科，b 醫務部，北京 100853;2.鄭州大學第一附屬醫院神經內科)

心腦血管疾病是我國居民首位致死原因，具有高發病率、高復發率、高死亡率、高致殘率、高疾病負擔等特點，嚴重影響著中老年人健康，已經成為影響我國居民健康、阻礙經濟社會發展的重大公共衛生問題和社會問題。我國現有心腦血管疾病患者2.9億，占城市和農村居民死因的42.5%和44.6%，每年因心腦血管疾病導致的減壽年數超過2歲[1]。國務院頒發的《“健康中國2030”規劃綱要》提出，到2020年重大慢病過早死亡率降低10%，預期壽命提高1歲。心腦血管疾病占我國慢病死因的51%，嚴重影響著中老年人健康。開展心腦血管疾病綜合防控，是實現全面小康和推進健康中國建設迫切需要解決的問題。

我國局部地區在高血壓、糖尿病等單一慢病防治工作上取得一定的成績，代表性的工作有：首鋼高血壓干預隊列和大慶糖尿病預防隊列，但在心腦血管疾病綜合防控上與發達國家尚有明顯的差距[2-3]。心血管病和腦血管病在發病原理、臨床特點、預防和治療方法等方面有很多的相似之處，尤其是在一級預防方面，心血管病和腦血管病危險因素基本相同，開展心腦血管疾病高危人群綜合防控能夠有效降低干預成本、提升防控效益。

1 歐美發達國家心腦血管疾病綜合防控經驗

在1979年英國流行病學家Geoffrey Rose提出了心腦血管疾病防控“全人群策略”和“高危人群策略”[4]。美國和芬蘭踐行Geoffrey Rose策略，在過去的四十年間，心腦血管疾病發病率降低了42%，復發率和死亡率逐年下降，健康壽命延長，而我國近30年心腦血管疾病發病率和死亡率在不斷攀升[5]。

美國先后制定了“跟著指南走”和“百萬心臟”行動計劃[6-7]。“跟著指南走”(GWTG)由美國心臟病協會/美國卒中協會于2000年發起，全國超過42%的醫院參與進來，入選患者達100萬人，是迄今最大規模的以醫院為基礎的心腦血管疾病防控計劃，致力于改善卒中、冠心病、心力衰竭和心房顫動等心腦血管疾病患者的診療質量，降低復發率與死亡率。2006年冠心病、腦卒中和心力衰竭的綜合評估質量分別達到89.1%、90.1%和87.8%。腦卒中診療關鍵績效指標中，發病2 h入院患者的溶栓率從20%上升至70%，心房顫動患者華法林使用率為98%，他汀使用率88%，戒煙率為100%，開展“跟著指南走”和“百萬心臟”行動計劃5年來腦卒中住院死亡率降低20%。該研究對于消除心腦血管疾病地區間診療差異與促進診療質量持續改進是劃時代的，每年可挽救4萬多人的生命，10年間冠心病和腦卒中發病風險降低25%[6]。

“百萬心臟”計劃由美國衛生與公眾服務部于2011年發起，由診所落實對心腦血管疾病的預防工作，目的是通過實施明確、有效、廉價的干預措施，在5年(2011—2016)內預防100萬心臟病和卒中新增病例。該計劃提出慢病預防的“ABCS”策略和重要指標(A代表阿司匹林、B代表血壓管理、C代表血脂管理、S代表戒煙)，以臨床干預為重點，通過改變服務的供給，提高人群的知曉率及用藥依從性。臨床干預的重點為：減少頑固性高血壓及高膽固醇血癥，增加阿司匹林的應用，減少急性心肌梗死及腦卒中的嚴重性。社區預防的重點為：減少吸煙及二手煙，減少人群的鹽及反式脂肪的攝入量。該行動計劃通過5年時間降低10%的心腦血管疾病死亡，預計超過百萬患者受益[7]。

芬蘭曾是全球心腦血管疾病死亡率最高的國家，通過實施控制膽固醇行動計劃，宣傳科學生活知識、提倡健康生活方式、減少黃油攝入量、戒煙，心腦血管疾病死亡率明顯下降。1972—1997年，芬蘭北卡25～64歲男性心腦血管疾病死亡率下降了66%，男性和女性的期望壽命分別增長了約7年和6年[8]。

2 我國心腦血管疾病綜合防控研究

為建立我國心腦血管疾病綜合防控體系和防控模式，提高我國心腦血管疾病防控水平，降低我國心腦血管疾病發病率、復發率、死亡率和致殘率，國家十三五重點研發計劃“重大慢病防控研究專項”設立了首個心腦血管疾病綜合防控重大項目——“心腦血管疾病高危人群綜合篩查與防控及衛生經濟學研究”。本項目由中國人民解放軍總醫院陳景元教授牽頭，首都醫科大學附屬北京天壇醫院、鄭州大學第一附屬醫院、北京大學第一醫院、中國中醫科學院西苑醫院、北京中醫藥大學東方醫院、青島大學附屬醫院、七臺河市人民醫院和健和九州(北京)科技有限公司等十家單位266位專家學者共同參與，于2017年得到科技部立項支持。

本項目針對我國心腦血管疾病防控現狀，以心腦血管疾病綜合防控需求為導向，針對目前防控力量分散、防控效率低下、防控模式單一等問題，通過整合心血管和腦血管病防控團隊，研究解決針對不同類型機構(綜合性醫院、城市及農村社區)的心腦血管疾病綜合防控模式與策略，在整合腦卒中篩查與防控數據庫基礎上，建立覆蓋100萬人群隊列的心腦血管疾病綜合篩查防控數據庫，集成20項心腦血管疾病綜合篩查與防控關鍵技術，并進行應用示范，搭建心腦血管疾病綜合防控數據庫及協同工作平臺，并對關鍵技術成本效益比進行經濟學研究評價。分別在綜合性醫院、城市和農村社區開展心腦血管疾病綜合防控應用示范。將衛生經濟學研究貫穿項目全過程，優化篩查流程和防治方案，為在全國范圍內開展心腦血管疾病綜合篩查與防控提供科技支撐。

3 研究進展

3.1 集成心腦血管疾病綜合防控關鍵技術20項 整合心腦血管疾病防控全過程中的九大方面(篩查、診斷、危險因素干預、急診急救、藥物治療、介入治療、手術治療、中醫治療、康復護理等)共計32項具體關鍵技術，完成小樣本心腦血管患者全面篩查與比較，運用人工智能技術初步完成20項關鍵技術的整理與遴選。完成開發心腦急救APP，并在臨床試用過程中進行了反復修改，以更適應臨床醫生和急救醫生需求。醫療救助儀完成了產品開發和樣機生產，完善了相應的網絡支持平臺技術，已將心腦急救APP與醫療救助儀實現網絡對接，并在項目試點醫院進行了院前和院內的應用示范。組織院前和院內的急救人員編寫了《急救醫療手冊》，等待出版。

3.2 心腦血管疾病綜合防控數據庫和協同研究工作平臺 在中國卒中數據中心的基礎上，建立心腦血管疾病綜合防控數據庫，可滿足項目數據采集(人群篩查、危險因素干預、可穿戴設備信息及院前急救、急診轉運、化驗、檢查、溶栓、手術、康復)、數據匯交、數據存儲等研究需求，同時加強數據信息安全保護，構建多級別容侵防御體系，保障系統安全。協同研究工作平臺可以實現項目及課題的任務管理、進度管理、人員管理和經費管理等功能。

3.3 建立心腦血管疾病綜合防控研究隊列 本項目的重點工作是隨訪干預，依托國家腦卒中高危人群篩查和干預隊列、中國腦卒中一級預防隊列和中國卒中中心聯盟隊列，建立了92.5萬心腦血管疾病綜合防控研究隊列，具體包括：醫院心腦血管疾病患者2.5萬例、城市社區40萬例和農村地區50萬例，目前正在進行定期的隨訪干預。

在試點醫院門診開展心腦血管疾病中高危人群綜合篩查和危險因素干預，提高心腦血管疾病危險因素知曉率和控制率，降低心肌梗死和腦卒中發生率。建立了心腦血管疾病急診救治綠色通道，顯著縮短了從患者入急診科至溶栓時間或從入急診科至急診PCI開通靶血管時間，降低了心腦血管疾病急性期的死亡率和致殘率。對出院患者進行康復指導和隨訪干預，提高治愈率、減少復發率。通過多種干預措施，在醫院實現防治關口前移，提升醫院心腦血管疾病綜合防治水平。

城市社區干預對象包括40歲以上的普通社區居民、企事業單位中年職工人群和醫養結合單位老年人群，通過建立家庭醫生和專科醫師聯合簽約服務模式，加強健康管理工作，把項目研究工作融入基層醫務人員的日常工作，真正實現社區心腦血管疾病防控重心下移，從而提升城市社區心腦血管疾病整體管理水平。

農村地區開展心腦血管疾病一級預防的重點是簡化篩查方案、干預最關鍵的危險因素。同時，建立農村地區縣、鄉、村心腦血管疾病三級救治網，開展中西醫結合治療，強調經濟適用、便于推廣。同時，項目研究工作與貧困地區精準醫療扶貧相結合，減少因病致貧和因病返貧的家庭。

3.4 構建了醫、防、管相結合的綜合防控體系 本項目團隊在貴州錦屏、河南新密、安徽阜南、黑龍江七臺河等地區建立了政府主導、醫院社區聯動、基本醫療和公共衛生結合、專科醫師和家庭醫生聯合簽約服務的心腦血管疾病綜合防控模式和體系，從面上解決心腦血管疾病綜合防控存在的問題。心腦血管疾病綜合防控工作與醫共體建設緊密結合在一起，制定了醫共體下縣域統一的心腦血管疾病綜合防治中心建設方案，實行總額預付、結余獎勵、超支合理補償等醫保付費方式改革。將心腦血管疾病綜合篩查防控列入基層醫生績效考核體系和家庭醫生簽約服務包內容，開展心腦血管疾病專科醫生與家庭醫生聯合專病簽約服務，同時結合專家工作站與互聯網醫療建設，有力地推動了項目工作的推進。制定了心腦血管疾病專病簽約服務包，開展了遠程門診、遠程會診、遠程教學等工作，顯著提升了當地心腦血管疾病綜合防治水平。尤其是在錦屏縣，大力推廣急性缺血性卒中靜脈溶栓治療，采用國產尿激酶藥物，價格只有進口溶栓藥物阿替普酶的五十分之一，醫療費用大幅降低。

同時開展衛生經濟學評價研究，從關鍵技術的遴選、適合醫院、城市、農村不同地區關鍵技術的差異化研究，到綜合防控效果的評價，將衛生經濟學研究貫穿項目全過程，從生物學、社會學、經濟學三方面開展衛生經濟學評估，建立符合我國國情的具有不同地區人群特點的心腦血管疾病綜合篩查防控策略和方案。優化心腦血管疾病綜合防控工作流程，提出3套適合不同場所(醫院、城市和農村)的具有較高成本效益比的綜合防控方案，在醫院、社區和農村推廣。

4 展望

我國心腦血管疾病高危人群眾多，防控形勢日益嚴峻。與歐美發達國家相比，我國心血管病防控呈現出以下幾個特點：(1)缺乏心腦血管疾病防控體系：發達國家心腦血管疾病近40年發病率減少40%，而我國心腦血管疾病發病率增加一倍，關鍵問題是我國沒有建立起心腦血管疾病防控體系，缺乏可在全國范圍內推廣的模式。(2)農村心腦血管疾病高發，防控困難：我國農村心腦血管疾病發病率、死亡率和致殘率高于城市，農村心腦血管疾病診療水平低，支付能力差。政府迫切需要提供面向農村經濟適用有效的心腦血管疾病防控關鍵技術和人才。(3)心腦血管疾病年輕化趨勢明顯，中年人群心腦血管疾病防控刻不容緩：我國腦卒中平均發病年齡較美國提前10年。我國40～64歲勞動力人群腦卒中占49%，腦血管病高危人群中40～64歲占到56%[9]。心腦血管疾病嚴重地威脅著中年人的健康和生命，必須加強中年人心腦血管疾病防控。

“心腦血管疾病高危人群綜合篩查與防控及衛生經濟學研究”項目正在進行中，雖然取得了一些成績，但還有很多工作要做，希望能為我國解決心腦血管疾病高發病率、高死亡率和高復發率提供可能的解決方案。