探討中醫住院醫師勝任力培養之策

文/張磊

探討中醫住院醫師勝任力培養中存在的問題，深度挖掘住院醫師勝任力水平相對較低的原因，提出中醫住院醫師勝任力水平的提升之策。

醫生的專業素質決定著醫療機構服務層次及所覆蓋地區的醫療水平，而住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）作為成為合格醫師的起點，是完善衛生人才梯隊建設、提高醫療衛生工作服務質量的關鍵環節，也是深化醫藥衛生體制改革和醫學繼續教育改革的重大舉措。

目前，以美國為代表的國外“住培”制度已經相對完善，進入了以培養核心能力為導向的階段，即運用勝任力模型讓醫師評估自己的能力，選擇可以提高工作效率的培訓方式，增強培訓效果，提升核心崗位勝任力；而我國以崗位勝任力為核心的住院醫師培養模式才剛剛起步，應在充分了解住院醫生培養現狀的基礎上，借鑒國外先進經驗，探索構建具有創新性和中國特色的標準化、規范化的中醫住院醫師培養之策。

醫師勝任力之國內外現狀

所謂勝任力，最早由McClelland在1973年提出，厘定勝任力為能將某一工作中表現卓越者與表現平平者區分開來的個人潛在的深層次特征，隨后應用于企業、公共教育和行政事業管理等領域。1984年Norman應用于醫師，之后美國畢業后醫學教育資格委員會于1998年界定一般臨床醫師能力包括6個要素：醫療診治、醫學知識、以實踐為基礎的學習與提高、人際交流技能、職業精神、以系統為基礎的實踐，得到廣泛認可并應用至今。

目前，一些歐美發達國家經過深入的研究，已建立起各自的醫師勝任力框架，即基于勝任力的教育與培訓模式，并將其作為醫學教育、培訓和考核的依據。2014年8月，原國家衛生計生委頒布《住院醫師規范化培訓管理辦法（試行）》中提出，“住培”以培育崗位勝任能力為核心，培訓內容包括專業理論知識、臨床實踐能力、政策法規、醫德醫風、人際溝通交流等。我國以崗位勝任力為導向的住陪還處于初級階段，目前的研究主要集中在勝任力模型建立，其中較具代表性的是由中國醫科大學經過科學論證和篩選，最終得出臨床醫師崗位勝任力的八大核心能力，分別為：臨床技能與醫療服務能力、職業精神與素養、醫患溝通能力、團隊合作能力、疾病預防與健康促進、醫學知識與終生學習能力、信息與管理能力、學術研究能力，符合我國優秀住院醫師培養的目標。

我國中醫住培現存之問題

隨著“住培”的深入發展，我國在培訓基地建設、培訓標準體系構建、培訓管理、招收考核和培訓評估等方面均取得了有效進展，而中醫住培是培養優秀中醫臨床醫師的重要途徑之一，但由于一些客觀因素的限制，中醫院住培面臨一些機遇和挑戰，引發中醫教育工作者對住培模式現狀的思考。

首先是臨床帶教老師繁重的臨床實踐工作嚴重擠壓了帶教時間，帶教工作出現“力不勝任”現象。一方面，臨床帶教老師臨床工作繁重，同時還要承擔科研工作，存在職稱晉升等方面的壓力，不能充分投入到帶教工作中。濰坊市中醫院目前未實現臨床、科研人員分離，一人多責，臨床科室缺乏獨立的教學培訓人員，是住培質量難以提升的主要原因。另一方面，由于醫患關系惡化和“住培”相關規定的限制，住院醫師只能在帶教老師指導下進行簡單的臨床操作，缺乏獨立的診斷、鑒別診斷和制定診療計劃等培訓，不利于優秀住院醫師的培養。濰坊市中醫院目前來住培的醫師因為考慮醫療安全等方面的問題，未實施執業醫師變更注冊，導致臨床醫療行為受限，實踐能力不足。除此之外，“住培”基地一般為大型三甲醫院，醫師主要關注疾病的診斷和治療，帶教過程中疾病預防和健康教育的培訓容易被忽視，對實現疾病預防與治療有機結合這一目標未起到良好效果。

其次是醫學人文教育有所缺失，難以形成正確的服務理念。近年來，我國住院醫師培養過程中雖然已經逐漸將醫學人文教育通入帶教工作中，但醫學人文教育的系統性、規范性和重視程度仍有很大提升空間，如在教育體系中所占比例較低，與臨床實踐脫節、未能建立人文技能評價的有效機制等，導致醫師在執業中不重視或缺乏醫患溝通理念和技巧，缺少對患者的人文關懷，不利于和諧醫患關系和良好醫院文化的建設。

再次是未建立標準化的帶教師資準入機制，難以實現帶教師資水平的同質化。第一，帶教老師選拔制度不完善，由培訓基地各科室自行上報，未經培訓和考核便可上崗，師資良莠不齊，不能保證培訓的標準化和規范化。第二，“住培”中帶教模式大部分為指派總帶教老師或者各科室上級醫師共同帶教，導師責任不明確，不能為不同學歷背景和專科的學員制定針對性的培訓計劃；淮坊市中醫院已經建立師承制度，年輕住院醫師每周跟高年資主任醫師進行為期半天的門診跟師學習，實習師帶徒模式，將跟師經驗凝練梳理，完善自身知識體系，促進了合格住院醫師的培養。第三，缺乏完善的師資考核機制，學員考核結果不影響老師的績效，因此，帶教老師會把更多精力集中在個人臨床工作和科研上，影響培養的效果。

四是科室輪轉時間短，臨床輪轉工作任務繁重，也是影響住院醫師崗位勝任力的重要原因。根據《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》規定，住院醫師“住培”期間每個科室平均培訓1～2個月，時間緊、任務重，既要快速融入科室文化，在短期內掌握該科室常見病的診治流程和規范，又要兼顧對非臨床知識的學習，這就對住院醫師的學習能力和自覺性提出了較高要求。另外，傳統的帶教模式主要是住院醫師跟隨老師查房、病例的書寫和簡單的臨床操作，無法深入和系統地掌握整個知識體系，亟需新的、有效的教學方法來提升住院醫師的學習積極性，從而提高其崗位勝任力。

五是中醫臨床思維相對淡薄，難以形成系統性全面性的診療思維。住培學員的中醫思維往往來自于課本理論知識，在目前大學的教育模式下，學員只知其然不知其所以然，難以將課本理論知識與臨床實踐深度融合、融會貫通。在臨床實踐中面對患者的復雜病情，難以抓住主要矛盾，梳理出患者病程發展的主線，厘清診療思路和治療方案。

美國對住院醫師規培的要求

1.美國住院醫師工作時間

2003年，ACGME正式要求所有培訓基地保證住院醫師每周工作時間有上限要求（Duty-hour，平均四周期間，每周工作不得超過80個小時）。

2.住院醫師規范化教學和評估

美國住院醫師規范化培訓采用360度評估系統，住院醫師規培體系采用淘汰制，對不合格的住院醫師有一整套的評估管理制度。

3.RISE和Board考試

RISE是每年各專業住院醫師必須參加本專業理論年度考試；Board是美國的住院醫師專業資質認證考試，是每個住院醫師畢業后參加的一個重要考試。

4.對住院醫師六大核心能力的要求

醫學知識：生物醫學、臨床醫學、 行為醫學、流行病學知識， 并且具有應用這些知識于臨床工作中的能力。

專業素養：團隊精神、專業責任心、對病人的負責態度、堅持道德底線、對病人一視同仁。

看病能力：具有獨立看病能力、掌握疾病的診斷、鑒別診斷、所有治療的相關問題、 愈后、臨床操作技能等等。

交流能力：與病人和病人家屬的溝通能力， 同時在整個醫療團隊中的溝通能力。

在實踐中學習和提高的能力：循證醫學的應用、醫療信息、教學能力。

醫療系統中的訓練：醫生在醫療系統中的作用，病人安全和質量控制。

六大能力要求的提出是美國住院醫師規范化培訓的重要里程碑，對全美住院醫師培訓的同質化起著非常重要的作用。

備注：鏈接內容摘自《美國住院醫師規范化培訓的歷史和現狀》

中醫勝任力之對策與建議

以提高中醫住院醫師崗位勝任力為導向，培養合格住院醫師，逐步完善我國住培制度。基于勝任力導向的“住培”模式，正是解決上述一系列問題的有效途徑。

建議一：要加強“住培”師資隊伍建設，實現培訓的標準化和同質化。臨床帶教老師作為學生的“領路人”，其綜合能力、積極性和責任心關乎帶教質量，必須以身作則，建議主管部門通過舉辦專科或專業培訓班的形式，促進各學科、各專業培訓質量的標準化和同質化。

建立標準化規范化帶教老師的選拔、培訓和考核機制，形成一支帶教質量好、積極性高的師資團隊。首先，制定明確的帶教師資遴選標準，經過統一培訓和考核才能擁有帶教資格，確保帶教質量；其次，積極舉辦師資培訓班并外派優秀帶教老師參加師資培訓班，走出去學習先進的帶教理論和經驗，持續提高其綜合能力；最后，根據住院醫師日常、出科、中期和結業考核等評出優秀培訓老師，給予相應獎勵，并在人員聘用及職稱晉升方面予以優先考慮，提高帶教老師的積極性。

發展中醫師承導師制模式，促進住院醫師深入跟師學習。基地根據臨床學術專長具有特色、從事中醫臨床工作8年以上、主治以上的條件，在全院范圍內選擇并公布師承指導老師名單。導師制是針對固定學生進行個別指導的教學方法，是我國住院醫師帶教模式的發展方向，落實導師責任制有助于帶教老師全權負責學員的培訓，實現“手把手”教學，有益于住院醫師深入學習，也有助于針對性地發展學員的科研和創新能力；除此之外，帶教老師自己工作、學習上的經驗分享，可以減輕學員的學習壓力，引導學員未來的職業發展方向，全方位提高住院醫師的崗位勝任力。

建議二：激活住院醫師的活力，引導其自主性積極性學習，以多種模式提升住院醫師崗位勝任力。學習自主性和積極性是保障醫師崗位勝任力的前提條件，也是醫師終生學習和適應醫學科學發展速度的根本保證。通過以比促學、以賽促學或者樹立標兵等形式，提高學員自主學習意識。

完善多渠道考核方式，以考促學，提升住院醫師的應試考核水平。首先，建立行之有效、可以量化的住院醫師考核體系，并制定住院醫師的日常、出科、年度和結業考核的細則和流程，確保考核的全面性、嚴格性和公平性；然后，各級政府及培訓基地醫院應設立專項經費，用作基地建設和住院醫師的基本生活和學習的經費，確保“住培”的順利進行。

開拓教學新模式，促進學員深入學習和全面發展。教學應滿足現代醫學模式和科技發展需求，提高學員的學習積極性，如引入PBL、CBL、標準化病人和循證醫學，或多種方法相結合的授課方式，也可以結合多媒體、網絡和手術視頻傳輸等科技手段輔助教學。

強化住院醫師英語和計算機能力，提高其競爭力和工作效率適應未來發展趨勢。醫學科學無國界性使英語能力的培養成為必然，因此，培訓基地應組織英文課堂、講座或雙語病例討論，并要求住院醫師查閱和撰寫英文文章，提高住院醫師的英語能力，易于與國際接軌并提高國際競爭力。

以培訓質量提升為核心，嚴格把控培訓質量，引入結構—過程—結果到培訓環節中。醫院現引入住培醫師管理系統，根據學生的專業特色，從系統平臺合理安排輪轉，確保住培學員按照培訓大綱，同時結合自身專業特點學習到專業知識，全面提升自身的綜合素質。在培訓過程中，每周定期開展教學查房和病例討論，確保住培學員能夠詳盡了解常見病、多發病的診療流程，能夠獨立處理常見病、多發病，獨立接管病號。

以患者為導向，結合實踐了解患者需求，架起和諧醫患關系溝通的“橋梁”。

定期組織中醫住培學員的職業技能競賽，以賽促學，提升住培學員的職業技能。醫院每年定期組織住院教學查房競賽、住院醫師技能操作比賽和中醫經典活動比賽，將住培學員所學及時通過競賽的形式予以展示，在競賽中發掘所學不足，總結日常工作中的不足，學習工作經驗，逐步提升工作能力。

建議三：培養住院醫師人文素養，造就“內外兼修”的高素質醫師。醫療活動包含濃重的人文色彩，熟練掌握醫學知識和臨床技能是“根基”，醫學人文素養是保證醫療行為正常、有序進行的“營養”，二者結合可以保證醫師崗位勝任力，創造和諧醫患關系。

各相關部門緊密合作，助力醫師人文能力的培養。培訓基地應動員帶教老師和各相關部門，積極開展有關醫學人文教育的課程、培訓和講座，并要求臨床帶教老師、醫務管理者和教學管理者共同參與，將醫學、人文和管理知識有機結合起來，注重言傳身教，全面提升醫師的法律意識、團隊合作、管理和健康促進等能力，促進醫患關系和諧發展。

以患者為導向，結合實踐了解患者需求，架起和諧醫患關系溝通的“橋梁”。鼓勵住院醫師參加就診流程體驗、導診和健康宣傳教育等活動，換位思考，從患者角度了解就醫需求，培養“以病人為中心”的理念；與患者近距離接觸，結合實際情況，練習信息梳理能力和溝通技巧；鼓勵住院醫師積極參與健康宣傳與教育活動，建立“以預防為主”的觀念，培養其在今后的執業中做到疾病預防與診治相結合。

綜上所述，住院醫師規范化培訓對醫師臨床技能水平的提升具有舉足輕重的作用，但住培發展仍存在一些亟待解決的問題，盡快完善我國“住培”制度，建立適合我國住院醫師崗位勝任力模型及其評價機制，為我國培養出更多綜合素質高、醫學技能強的高勝任力醫學人才顯得尤為重要。因此，借鑒國外先進經驗,將以崗位勝任力為基礎的住院醫師培養模式引入中醫規范化培訓可謂是有益的嘗試。