不同肝功能Child-Pugh分級全身麻醉患者丙泊酚誘導及麻醉效果

周萍，周偉，張強

(河南省濮陽市油田總醫院手術麻醉科，濮陽 457001)

肝硬化是多種慢性肝病發展的晚期階段，患者肝功能均有一定程度損傷，對麻醉藥物耐受性降低。手術過程中麻醉師較難掌握麻醉深度及用藥量，易增加手術風險[1]。目前臨床對肝硬化患者麻醉誘導用藥主要是由臨床經驗決定，缺乏統一標準。因此，如何保證肝硬化患者術中麻醉誘導平衡、提高麻醉精確性，對增加手術安全性有重要意義。丙泊酚靶控輸注是臨床麻醉常用的方式，丙泊酚具有起效快、麻醉誘導及蘇醒迅速、并發癥少等特點，臨床應用廣泛[2]。靶控輸注給藥可迅速達到靶濃度，麻醉過程平穩，易于掌控麻醉深度[3]。筆者探討不同肝功能Child-Pugh分級全麻患者達到所需鎮靜效果時的有效效應室靶控濃度，為麻醉師控制麻醉深度及用藥量提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 將2014年3月—2016年3月126例肝硬化擇期腹部手術患者按Child-Pugh肝功能分級[4]分為A組(Child-Pugh A級)、B組(Child-Pugh B級)、C組(Child-Pugh C級)各42例；另選取42例肝功能正常擇期腹部手術患者為對照組。經醫院倫理委員會審查批準。納入標準：①A組、B組、C組均符合肝硬化診斷標準[5]，等待進行擇期腹部手術治療，對照組經肝功能檢查正常，等待進行擇期腹部手術；②年齡18～80歲；③患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心腦血管疾?。虎陂L期鎮痛、鎮靜藥物或神經系統類藥物用藥史；③對本研究相關藥物過敏者；④精神功能障礙者。4組患者性別、年齡、體質量指數、術中出血量、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2麻醉方法 全部患者麻醉前30 min肌內注射阿托品0.5 mg，入手術室后開放外周靜脈通路，靜脈滴注乳酸林格液10 mL·kg-1，常規行心電監護、無創血壓、動脈血氣監測?；颊哳~面部采用無菌紗布清潔后，將腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)專用電極貼于相應位置，嚴格按照說明書進行操作，采集BIS值?；颊呔o臥5 min，記錄清醒時BIS值、血流動力學指標變化、動脈血氣監測指標。全部患者采用丙泊酚效應室靶控輸注模式進行誘導，初始濃度設定為1.0 μg·mL-1，然后以每2 min增加0.5 μg·mL-1的速度輸注丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H2012331，規格：50 mL：1.0 g)，由具有10年以上臨床經驗的麻醉科醫生觀察患者意識狀態，同時對患者進行警覺鎮靜(observer assessment of alertness/sedation，OAA/S)評分，至輕拍患者身體無反應且睫毛反射消失(改良OAA/S評分≤1分)[6]，記錄此時丙泊酚效應室濃度、BIS值及呼吸循環參數、血流動力學指標變化。之后靶控輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規格：每支1 mg)4 ng·mL-1，靜脈推注順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：每支10 mg)0.2 mg·kg-1，3 min后行氣管插管，連接麻醉機，給予機械控制通氣，進行外科手術。

1.3觀察指標 術前檢測4組患者肝功能代謝指標，空腹采集靜脈血3 mL，3000 r·min-1離心10 min后，取上清液于凍存管中，保存于-20 ℃冰箱中。采用邁瑞BS-330E全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(T-BiL)含量，采用希森美康CA-1500全自動凝血分析儀檢測凝血酶原時間(prothrombin time，PT)。記錄進入手術室后、丙泊酚誘導時改良OAA/S評分≤1分時收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、丙泊酚效應室濃度、BIS值。記錄麻醉誘導期間血流動力學事件發生率。

2 結果

2.14組患者術前ALT、AST、ALB、T-BiL、PT比較 4組患者ALT、AST比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組、A組、B組、C組ALB含量依次呈顯著遞減趨勢，T-BiL、PT含量總體上呈顯著增加趨勢(P<0.05)。見表2。

2.24組患者血流動力學、動脈血氣監測指標、BIS及丙泊酚效應室濃度比較 4組患者OAA/S評分≤1分時SBP、DBP、MAP、BIS均明顯低于基礎值(P<0.05)。對照組、A組、B組、C組SBP、DBP、MAP及丙泊酚效應室濃度均呈明顯降低趨勢(P<0.05)。4組患者間HR、SaO2、PaCO2、PaO2比較均差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表14組患者基線資料比較

組別男女例年齡/歲體質量指數/[kg·(m2)-1]術中出血量/L手術時間/h對照組251746.95±7.8221.54±2.050.35±0.143.66±0.76A組271547.34±8.9021.95±2.340.37±0.143.72±0.72B組241849.21±8.6522.05±2.410.38±0.153.77±0.77C組202246.24±7.3522.62±2.570.40±0.163.84±0.73

表24組患者術前ALT、AST、ALB、T-BiL、PT比較

組別ALTAST(U·L-1)ALB/(g·L-1)T-BiL/(μmol·L-1)PT/s對照組38.12±9.1637.42±10.9642.26±3.299.86±3.6711.29±1.05A組38.34±10.4737.15±12.6834.15±2.95*115.75±3.50*111.42±1.35B組39.05±11.8740.12±13.0430.14±1.57*1*223.58±3.97*1*212.71±1.62*1*2C組35.58±4.3236.10±3.8525.18±1.30*1*2*335.34±4.68*1*2*313.50±1.85*1*2*3F1.0911.058369.803321.50221.116P>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01

與對照組比較，ALB：*1t=11.894～31.291，T-BiL：*1t=7.527～27.765，PT：*1t=4.767～6.733，均*1P<0.05，；與A組比較，ALB：*2t=7.777～18.033，T-BiL：*2t=9.588～21.724，PT：*2t=3.964～5.886，均*2P<0.05；與B組比較，ALB：*3t=15.770，T-BiL：*3t=12.419，PT：*3t=2.082，均*3P<0.05

Compared with control group, ALB：*1t=11.894-31.291, T-BiL：*1t=7.527-27.765, PT：*1t=4.767-6.733, all*1P<0.05；compared with A group, ALB：*2t=7.777-18.033, T-BiL：*2t=9.588-21.724, PT：*2t=3.964-5.886, all*2P<0.05；compared with B group, ALB：*3t=15.770, T-BiL：*3t=12.419, PT：*3t=2.082, all*3P<0.05

2.34組患者麻醉誘導期血流動力學事件發生率比較 B組、C組低血壓發生率顯著高于對照組(P<0.05)。A組、B組心動過緩及心律失常發生率顯著高于C組(P<0.05)。見表4。

3 討論

肝硬化是由于各種致病因素作用于肝臟，引起肝實質彌漫性損傷，導致肝細胞發生炎癥反應、使其纖維化、變性、壞死，嚴重損傷肝功能，引發多種并發癥。隨著肝硬化病程延長，肝功能損傷逐漸加重，目前臨床常采用肝功能Child-Pugh分級評估肝功能，可較好地反映疾病引起的全身變化，在臨床中得到廣泛應用[4]。近年來研究顯示[7]，肝硬化后肝功能損傷程度會對丙泊酚藥效產生影響。本研究主要探討不同肝功能Child-Pugh分級全麻患者達到所需鎮靜效果時的有效效應室靶控濃度，為麻醉師控制麻醉深度及用藥量提供參考。丙泊酚靶控輸注給予一種新的給藥方式，易于調控麻醉深度，且麻醉過程平穩。有麻醉學者認為可在此基礎上追求精確麻醉，BIS是目前評估麻醉深度較為理想的指標，可為追求精確麻醉提供一定臨床依據[8]。本研究結果顯示，當OAA/S評分≤1分時，4組患者BIS值差異無統計學意義(P>0.05)。胡利國等[9]研究發現，當BIS值維持在45～55范圍內，可明顯抑制全麻氣管插管的應激反應，對維持循環狀態穩定有重要意義。本研究中4組患者大部分BIS值均45～55，少數患者BIS值55～70，分析原因可能與BIS值滯后性有關。

研究結果顯示肝硬化患者肝功能Child-Pugh分級程度增加，則全麻誘導時產生同樣鎮靜效果的丙泊酚用量越少。對照組、A組、B組、C組的ALB、SBP、DBP、MAP及丙泊酚效應室濃度均呈降低趨勢，T-BiL呈增加趨勢，提示隨著肝硬化患者Child-Pugh肝功能分級程度增加，肝功能損傷加重，ALB降低，T-BiL升高，血流動力學穩定性也降低，但丙泊酚用量減少，鎮靜效力逐漸增強[10]。分析原因可能如下：①肝臟是人體內產生白蛋白的唯一器官，當機體處于正常生理狀態下，丙泊酚的血漿蛋白結合率高，為98%左右。研究顯示[11-12]，ALB有特異的結合部位，可選擇性地與丙泊酚結合，但是當發生肝硬化且肝功能受損時，機體ALB含量明顯降低，而且ALB的結合部位性質發生改變，ALB與丙泊酚結合率明顯降低，血漿中游離丙泊酚含量明顯增高。而丙泊酚的作用原理是只有在游離狀態下才可通過膜結構到達靶位點，并發揮藥物活性[13]，故肝硬化患者丙泊酚游離濃度增加是藥效增加的重要原因，且隨著肝功能Child-Pugh分級程度增加，藥效更加顯著。②肝功能正常時，人體膽紅素含量較低，而發生肝硬化或肝功能損傷加重時，機體內間接膽紅素增加，可造成大腦中神經遞質及其受體異常，引起神經功能障礙，還可能誘導ALB結合部位變構[14-15]；另外其還可競爭性抑制ALB與丙泊酚結合，對增加丙泊酚藥效有一定作用[16-17]。③血流動力學。肝臟對藥物的清除作用主要與肝細胞生物轉換、肝血流量及內分泌功能等影響有關，其中肝細胞內分泌功能及生物轉換受肝血流量影響較大[18]。肝臟是一個具有雙重血供、且血供豐富的器官，但其本身調節血管的收縮能力較微弱，而在肝硬化病情發展及肝功能損傷程度增加的過程中，機體喪失大量肝血管床并形成再生結節可造成肝內回流受阻、靜脈閉塞，進而增高門靜脈壓力[19]。而門靜脈持續處于高壓狀態則會增加靜脈回流，導致肝臟對藥物的清除能力降低。因此肝功能Child-Pugh分級程度增加，肝臟對藥物的清除能力降低，全麻誘導時產生同樣鎮靜效果的丙泊酚用量減小，有利于增加丙泊酚藥效。

表34組患者血流動力學、動脈血氣監測指標、BIS及丙泊酚效應室濃度比較

組別與時間SBPDBPMAPmmHgHR/(次·min-1)SaO2/%對照組 基礎值136.25±7.1689.62±4.7992.62±4.3183.10±6.2598.62±1.65 OAA/S評分≤1分時109.26±5.35*175.35±3.04*181.43±2.65*179.62±5.1397.46±1.59A組 基礎值137.20±9.8789.12±4.3491.42±4.1582.97±5.3498.49±1.70 OAA/S評分≤1分時102.34±5.10*1*273.12±2.89*1*278.34±1.98*1*278.64±5.1497.50±1.47B組 基礎值135.97±9.6888.95±4.6791.35±4.8782.69±5.1098.71±1.57 OAA/S評分≤1分時97.18±4.12*1*2*370.34±2.15*1*2*374.67±2.10*1*2*378.24±5.6797.42±1.51C組 基礎值136.02±9.4388.72±4.5391.79±3.9882.47±5.0598.59±1.62 OAA/S評分≤1分時93.47±3.95*1*2*3*466.43±2.04*1*2*3*470.15±1.87*1*2*3*477.97±6.1097.34±1.46組別與時間PaCO2PaO2kPaBIS丙泊酚效應室濃度/(ρB·μg-1·L-1)對照組 基礎值6.47±0.2012.99±0.1994.34±5.65— OAA/S評分≤1分時6.33±0.1812.89±0.1850.34±4.37*12.90±0.62A組 基礎值6.49±0.2213.10±0.2397.72±1.38- OAA/S評分≤1分時6.33±1.9012.85±0.1950.98±6.10*12.37±0.51*2B組 基礎值6.49±0.2113.01±0.1994.46±5.79— OAA/S評分≤1分時6.34±0.2012.87±0.2050.67±5.02*12.02±0.45*2*3C組 基礎值6.50±0.2212.99±0.2094.42±5.67— OAA/S評分≤1分時6.77±0.6812.81±0.1750.92±5.10*11.78±0.37*2*3*4

與基礎值比較，SBP：*1t=19.570～26.972，DBP：*1t=16.301～29.076，MAP：*1t=14.333～31.892，BIS：*1t=35.016～39.922，均*1P<0.05；與對照組比較，SBP：*2t=6.067～15.388，DBP：*2t=3.445～15.790，丙泊酚效應室濃度：*2t=4.278～10.053，均*2P<0.05；與A組比較，SBP：*3t=5.101～8.911，DBP：*3t=5.002～12.256，MAP：*3t=8.241～19.489，丙泊酚效應室濃度：*3t=3.335～6.069，*均3P<0.05；與B組比較，SBP：*4t=4.213，DBP：*4t=8.550，MAP：*4t=10.417，丙泊酚效應室濃度：*4t=2.670，*4P均<0.05

Compared with basal value, SBP：*1t=19.570-26.972, DBP：*1t=16.301-29.076, MAP：*1t=14.333-31.892, BIS：*1t=35.016-39.922, all*1P<0.05；compared with control group, SBP：*2t=6.067-15.388, DBP：*2t=3.445-15.790, compartment concentration of propofol：*2t=4.278-10.053, all*2P<0.05；compared with A group, SBP：*3t=5.101～8.911, DBP：*3t=5.002～12.256, MAP：*3t=8.241-19.489, compartment concentration of propofol：*3t=3.335-6.069, all*3P<0.05；compared with B group, SBP：*4t=4.213, DBP：*4t=8.550, MAP：*4t=10.417, compartment concentration of propofol：*4t=2.670, all*4P<0.05

本研究還顯示，肝硬化患者肝功能Child-Pugh分級程度增加，誘導期間低血壓的發生率也隨之增加。A、B、C組低血壓發生率依次增加，但組間比較，差異無統計學意義，可能與樣本量偏小有關。B、C組低血壓發生率顯著高于對照組，C組心動過緩及心律失常發生率顯著低于A、B組，B組、C組患者丙泊酚靶控輸注時可產生更高的血藥濃度，對心功能有明顯抑制，增加低血壓風險，并且需要增加心率來代償，故心動過緩發生率明顯降低，心律失常風險增加。肝硬化患者肝功能Child-Pugh分級程度增加，全麻誘導時產生同樣鎮靜效果的丙泊酚用量減小，需重視誘導期間低血壓的發生。不同肝功能分級患者所需的有效效應室靶控濃度不同，分級越高，所需有效效應室靶控濃度越低，有利于指導麻醉過程中丙泊酚用量；且肝功能分級越高，所需有效效應室靶控濃度越低的原因與機體ALB、T-BiL含量及血流動力學穩定性有關，進一步為臨床指導術中丙泊酚用量提供參考，增加手術安全性。

表44組患者麻醉誘導期血流動力學事件發生率比較

Tab.4Comparisonoftheincidenceofhemodynamicseventsduringanesthesiaintroductionamongfourgroupsofpatients

組別例數低血壓例%心動過緩例%心律失常例%對照組4212.3837.1424.76A組42614.29*1819.05716.67B組42819.05*1921.43819.05*1C組421126.19*112.38*2*312.38*2*3

與對照組比較，低血壓：*1χ2=3.896～9.722，心律失常：*1χ2=4.086，均*1P<0.05；與A組比較，心動過緩：*2χ2=6.098，心律失常：*2χ2=4.974，*2P<0.05；與B組比較，心動過緩：*3χ2=7.265，心律失常：*3χ2=6.098，*3P<0.05

Compared with control group, hypotension:*1χ2=3.896-9.722, arrhythmia：*1χ2=4.086,*1P<0.05；compared with A group, bradycardia：*2χ2=6.098, arrhythmia：*2χ2=4.974,*2P<0.05；compared with B group, bradycardia：*3χ2=7.265, arrhythmia：*3χ2=6.098,*3P<0.05

綜上所述，臨床麻醉醫生需要更準確地評估患者肝功能Child-Pugh的分級程度，準確把握術中丙泊酚的應用，避免出現誘導期間患者低血壓等不良事件的發生，從而提高手術安全性，改善預后。