取卵術(shù)中卵泡沖洗次數(shù)與體外受精胚胎移植結(jié)局關(guān)系的回顧性研究

席 玉 王環(huán)震

河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科 473000

體外受精胚胎移植是目前解決不孕不育的重要治療方法，其基本方法是通過控制性促排卵，使女性卵巢內(nèi)多個(gè)卵子生長(zhǎng)成熟，通過經(jīng)陰道穿刺抽洗法取出卵子，送入人類輔助生殖實(shí)驗(yàn)室內(nèi)與丈夫精子結(jié)合，形成胚胎后再植入女性子宮內(nèi)。在取卵手術(shù)中，部分患者卵子取出困難，需要采用注入卵泡沖液的方法輔助取卵，此過程可促進(jìn)卵子的取出，但過量的沖洗也可能對(duì)卵子造成損傷[1]，目前關(guān)于卵泡沖洗的研究報(bào)道主要集中于卵泡沖洗是否對(duì)卵子質(zhì)量以及受精情況造成影響[2]，對(duì)于整個(gè)取卵術(shù)中卵泡沖洗次數(shù)的多少與助孕結(jié)局的關(guān)系，未見相關(guān)報(bào)道。因此，本研究通過回顧性分析在我科行體外受精胚胎移植助孕病例中不同卵泡沖洗次數(shù)組MII卵率、受精率及妊娠率的不同，來(lái)探索卵泡沖洗次數(shù)與助孕結(jié)局的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2017年12月在我院生殖醫(yī)學(xué)科行常規(guī)體外受精胚胎移植助孕的病歷資料共637份。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女方年齡25～34歲；(2)月經(jīng)規(guī)律；(3)促卵方案為標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案；(4)實(shí)驗(yàn)室受精方式為常規(guī)體外受精。

1.2 分組 根據(jù)取卵開始至結(jié)束整個(gè)操作過程中卵泡沖洗次數(shù)的多少分成四組。A組：沖洗0次，即未行卵泡沖洗，共201例；B組：沖洗1～5次，共178例；C組：沖洗6～10次，共155例；D組：沖洗11～15次，共103例。

1.3 促排卵方案[3]所選病例促排卵方案均為標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案。從月經(jīng)第21天(黃體期)開始皮下注射醋酸曲普瑞林(商品名：達(dá)必佳，德國(guó)輝凌制藥)，用量0.05mg/d, 14～18d后，監(jiān)測(cè)血清激素水平和雙側(cè)卵巢竇卵泡情況，達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后加用促性腺激素(果納芬，瑞士雪蘭諾公司)，當(dāng)卵泡最大直徑達(dá)18mm以上，直徑14mm以上卵泡中16mm以上卵泡比例超過60%時(shí)，停用達(dá)必佳和果納芬，當(dāng)晚注射人絨毛膜促性腺激素(荷蘭歐加農(nóng)公司)10 000 IU，36h后穿刺取卵。

1.4 取卵及卵泡沖洗 術(shù)前30min肌注鹽酸哌替啶(東北制藥集團(tuán)公司沈陽(yáng)第一制藥廠)75mg，取截石位，無(wú)菌生理鹽水沖洗外陰和陰道，鋪無(wú)菌巾，用卵子培養(yǎng)液沖洗穿刺針，超聲監(jiān)視下取卵針自陰道穹窿進(jìn)針刺入卵泡中心，負(fù)壓吸引，直至目標(biāo)卵泡完全塌陷，抽出的卵泡液快速送入實(shí)驗(yàn)室顯微鏡下尋找卵子，如未查及卵子，從沖洗腔注入2～3ml卵泡沖洗液行卵泡沖洗，沖洗液再次送實(shí)驗(yàn)室尋找卵子。記錄整個(gè)取卵過程中卵泡沖洗次數(shù)為該病例的卵泡沖洗次數(shù)。

1.5 卵子的實(shí)驗(yàn)室處理[4]取卵后2～3h將對(duì)應(yīng)精子標(biāo)本加入卵子培養(yǎng)皿中，4～5h后用機(jī)械法去除卵子周圍顆粒細(xì)胞，觀察卵子成熟情況，出現(xiàn)明顯極體為成熟MII卵子，記錄MII卵子數(shù)；出現(xiàn)第二極體初步判定為受精。第2天再次觀察，出現(xiàn)明顯原核可確定為受精，記錄受精卵子數(shù)。胚胎繼續(xù)在恒溫恒濕CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)2d后，選擇優(yōu)質(zhì)胚胎備用。

1.6 胚胎移植 選擇優(yōu)質(zhì)胚胎在彩超監(jiān)視下植入女方子宮內(nèi)，常規(guī)口服地屈孕酮行黃體支持，14d后檢測(cè)血HCG水平，超過正常值水平為妊娠。

1.7 數(shù)據(jù)處理 記錄各組獲卵數(shù)、MII卵子數(shù)、受精卵子數(shù)和妊娠情況。MII卵率=MII卵子總數(shù)/獲卵總數(shù)，受精率=受精卵子總數(shù)/獲卵總數(shù)，妊娠率=妊娠病例數(shù)/總病例數(shù)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩樣本間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同卵泡沖洗次數(shù)與卵子成熟情況 A組和B組MII卵率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組和D組MII卵率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組和B組MII卵率大于C組和D組(P<0.05)，沖洗次數(shù)少者卵子成熟度較好，反之則相反。見表1。

表1 各組獲卵總數(shù)、MII卵子數(shù)及MII卵率

2.2 不同卵泡沖洗次數(shù)與卵子受精情況 A組和B組受精率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組和D組受精率均低于A組和B組(P<0.05)，D組受精率最低(P<0.05)，沖洗次數(shù)越多者，卵子的受精率越低。見表2。

表2 各組獲卵總數(shù)、受精卵子數(shù)及受精率

2.3 不同卵泡沖洗次數(shù)與妊娠情況 A組和B組妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組和D組的妊娠率均小于A組和B組(P<0.05)，D組妊娠率最低(P<0.05)。見表3。

表3 各組病例數(shù)、妊娠數(shù)及妊娠率

3 討論

體外受精胚胎胚胎移植是解決不孕不育的重要技術(shù)[5]，很多不孕患者通過保守治療不能妊娠的患均需要采用此項(xiàng)技術(shù)獲得后代。然而，該技術(shù)的成功率并非百分之百，國(guó)內(nèi)生殖中心普遍報(bào)道的妊娠率在60%以上。影響成功率的因素比較多，包括患者年齡、卵巢功能、子宮內(nèi)膜情況、精子濃度、精子形態(tài)、精子DNA損傷、卵子質(zhì)量、胚胎質(zhì)量等。而這些指標(biāo)的好壞經(jīng)常預(yù)示人工助孕成功率的高低，作為預(yù)測(cè)人工助孕結(jié)局的因素被記錄。

卵泡沖洗作為取卵術(shù)的重要輔助手段，經(jīng)常在卵子取出困難時(shí)采用，有研究報(bào)道適度卵泡沖洗可以提高獲卵率[6]，然而也有人研究得出相反的結(jié)論，認(rèn)為卵泡沖洗并不提高獲卵率、MII卵率和受精率[7-8]。且同時(shí)可能增加卵母細(xì)胞形態(tài)異常的發(fā)生率[1]。周怡雯等研究發(fā)現(xiàn)，卵泡沖洗次數(shù)增加可以顯著提高獲卵率，并且所獲卵母細(xì)胞在受精及胚胎發(fā)育方面無(wú)顯著性差異[9]。我中心在工作中發(fā)現(xiàn)，取卵手術(shù)過程中卵子取出困難者經(jīng)常需要反復(fù)卵泡沖洗才能將卵泡取出，且這些情況取出的卵子質(zhì)量經(jīng)常不好，表現(xiàn)為成熟卵子比率低、受精率低等，因此推測(cè)，取卵手術(shù)中需要沖洗次越多，卵子的成熟率可能越低，妊結(jié)局可能越不好，卵泡沖洗次數(shù)可能和妊娠結(jié)局有一定的相關(guān)性。為了印證這種假設(shè)，本課題組進(jìn)行了以上回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組(未行卵泡沖洗)和B組(卵泡沖洗1～5次)MII卵率、卵子受精率和妊娠率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明沖洗次數(shù)在5次以下者預(yù)示有比較好的妊娠結(jié)局。C組(沖洗6～10次)和D組(沖洗11～15次組)患者的MII卵率、受精率和妊娠率均較A組和B組低，且D組的受精率和妊娠率最低，說明卵泡沖洗次數(shù)>6次以上時(shí)，沖洗次數(shù)越多，預(yù)示妊娠結(jié)局越不好。然而對(duì)于MII卵子率，C組和D組差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)楸狙芯繉?duì)于卵子成熟度的評(píng)判僅僅是根據(jù)極體出現(xiàn)與否，即只要看到極體，就評(píng)判為MII卵子，而部分卵子雖然可以看到極體，但可能發(fā)育還不是完全成熟或者質(zhì)量較差，比如透明帶較厚、卵周間隙較大、胞漿內(nèi)有空泡等，這些都是影響卵子下一步受精情況和妊娠結(jié)局的因素，這些指標(biāo)在本次研究中并沒有被統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，但并不代表這些指標(biāo)不重要，包括胚胎質(zhì)量、妊娠后胎兒發(fā)育情況等，這在課題的后續(xù)研究中將作為指標(biāo)進(jìn)一步分析。