經皮微創氣管切開術與傳統氣管切開術在呼吸內科中的應用分析

江義霞 李匡政 席云祝 劉 青 賈遠航

南華大學附屬第二醫院 1 呼吸內科 2 口腔科，湖南省衡陽市 421001

在呼吸內科常見病癥包括各型肺炎、肺膿腫、阻塞性肺氣腫、呼吸性細支氣管相關的間質性肺疾病等。這些疾病呼吸道分泌物過多，需要建立人工氣道以便于保持呼吸道通暢及進行呼吸支持。早期氣管切開，可以改善缺氧，防止誤吸，減少肺部感染的發生，從而提高患者的治愈率[1]。氣管切開術(Traceotomy)簡單來講就是切開頸段氣管，并放入金屬氣管套管，其目的在于解除喉源性呼吸困難、下呼吸道分泌物潴留或呼吸機能失常所致的呼吸困難。目前臨床常見的氣管切開術主要有傳統氣管切開術和經皮微創氣管切開術。從臨床經驗上來看，傳統的外科氣管切開術(TST)操作復雜，對術者的技術要求高，而經皮微創氣管切開術(PDT)由于操作簡單易行，已經越來越受到臨床重視[2]。本文旨在探討經皮微創氣管切開術與傳統氣管切開術在呼吸內科中的應用效果對比, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月—2017年6月我院呼吸內科需要行氣管切開術治療的90例患者作為觀察對象。對照組42例，其中男24例，女18例；年齡24～67歲，平均年齡(53.25±6.56)歲；慢性阻塞性肺病者23例，急性呼吸窘迫綜合征10例，肺部感染合并呼吸衰竭者8例，其他呼吸道疾病1例。觀察組48例，其中男28例，女20例；年齡27～64歲，平均年齡(51.21±7.68)歲；慢性阻塞性肺病者22例，急性呼吸窘迫綜合征12例，肺部感染合并呼吸衰竭者10例，其他呼吸道疾病者4例。兩組患者一般臨床資料對比，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 術前做好充分準備，準備心電監護儀以及各種搶救藥品，手術器械主要包括導引鋼管、帶芯穿刺針、一次性氣管套管、一次性胸腔穿刺包、氣管切開手術包等。患者取仰臥位，頭后仰，使氣管暴露明顯，固定頭部，保持正中位[3]。術前給予患者呼吸純氧，充分清除口鼻咽分泌物,通暢氣道[4]。觀察組采用PDT：術前準備完畢后，常規皮膚消毒鋪巾后，沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%奴夫卡因浸潤局麻，對于昏迷，危重或窒息患者，若患者已無知覺也可不予麻醉；定位患者頸正中線第2或第3軟骨環間隙橫行切開皮膚1～1.5cm，鈍性分離皮下組織，并摸清軟骨環間隙；固定氣管，刺入氣管后,行負壓穿刺進針,并拔除針芯,將“J”形導絲經外套管送入氣管腔內，同時將導絲送入氣管內,并將套管拔出；先用配套微創擴張器沿導絲擴大微創穿刺口周圍組織和氣管前壁，然后再用微創鉗沿導絲將微創穿刺口擴至足夠大；沿導絲送入合適大小的氣切套管,通過氣管環間隙時可以輕旋轉以利于導管送入，并撤出導絲及氣管導管內芯，確認位置在氣管腔內,縫合切口固定套管，術畢。對照組采用TST：術前準備同PDT，一般定位第2～4氣管環處，暴露氣管；確定氣管后，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環，刀尖勿插入過深，以免引起氣管食管瘺；以彎鉗或氣管切口擴張器，撐開氣管切口，插入氣管套管；氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結以牢固固定。兩組患者采取相同術后護理：保持病房空氣新鮮、環境清潔，室內溫度控制在20～25℃之間，濕度在60%～70%之間[5]。及時吸痰護理，保障呼吸道通暢。吸痰操作要輕、轉、提、快，提高吸痰的有效性，期間給予高濃度氧氣吸入。選擇患者痰液不多的時間段，對氣管內套管進行清潔消毒。氣管切開后采用固定帶固定在患者頸部，避免內套管脫落。早期鼻飼，營養支持[6]。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、切口長度以及術后切口愈合時間；記錄兩組術后切大口出血、感染、食管損傷、氣胸、皮下及縱隔氣腫等并發癥發生情況，比較兩組總并發癥發生率。

1.4 統計學方法 本文所有數據均錄入到SPSS19.0統計學軟件中進行分析處理，計量資料用(x±s)表示，用t檢驗；計數資料用〔n(%)〕表示，應用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較 觀察組手術時間、切口長度、術中出血量以及術后切口愈合時間均優于對照組，組間差異有統計學意義 (P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術指標對比(x±s)

2.2 兩組并發癥比較 觀察組術后切口感染、食管損傷、皮下及縱隔氣腫等并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組術后切口大出血相比差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者并發癥比較

注：兩組并發癥發生率比較，χ2=23.466，P<0.05。

3 討論

氣管切開術是一種創傷性建立人工氣道的方法，不同的氣切方式臨床特點不一,如前所述，傳統氣管切開術的創傷較大，經皮微創氣管切開術是一種微創手術，創傷小、簡單易行，經過 20 多年的反復臨床實踐，該技術目前已經日趨成熟[7]。通過對呼吸內科兩組患者實施TST和PDT的比較,結果顯示PDT在手術時間、術中出血量、切口長度以及術后切口愈合時間等方面均優于TST。分析其原因，是因為PDT手術切口小，鈍性分離組織，不需要廣泛暴露氣管周圍組織，因此出血量少且并發癥低；PDT操作簡單易行，手術時間明顯縮短，減少患者痛苦，一般主治醫師以上人員經過短期培訓即可獨立完成，而TST操作復雜，對術者的技術要求較高；同時由于PDT創口較小，術后容易愈合，切口瘢痕小而不影響美觀，尤其受到女性患者的青睞。雖然PDT具有明顯的優勢,研究發現這種方法并不適合年齡較小(<16歲)的患者,對于部分頸部異常解剖的患者仍以TST為宜[8]。無論哪種術式，在施術前，都要對術者嚴格培訓,熟悉頸部及氣管解剖,掌握 PDT和TST 的必要技巧,若PDT操作失敗,即行TST[9]。

為了彌補PDT由于微創術野限制導致的操作盲區，近來有研究將纖維氣管鏡技術與PDT相結合，即在纖維氣管鏡的直視下進行操作，如此一來穿刺針或引導線將更加精準地進入氣道，使操作定位更加準確無誤，從而減輕氣管周圍組織器官諸如食管等的損傷，提高穿刺成功率，進一步減少并發癥發生。筆者也期待氣管切開術的研究再一次飛躍，使其更好地服務臨床。

綜上所述，在呼吸內科,對于大多數需要氣管切開的患者,PDT具有手術時間短、出血量少、并發癥少等特點，是安全有效易行的選擇。而對于年齡較小的患者和部分頸部異常解剖的患者仍以TST為宜。