兒科實習帶教中的臨床思維能力培養(yǎng)

趙艷君 馬步國

530021廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院兒科1

530000廣西醫(yī)科大學組織學與胚胎學教研室2

醫(yī)學生實習階段需要鞏固并夯實醫(yī)學理論基礎，是逐步鍛煉成為具有較強的臨床實踐能力和主動學習能力的過程。而臨床實習教學就是解釋某種疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、主要癥狀和體征、初步診斷、鑒別診斷、下一步檢查和治療方案的過程。在這一過程中，帶教老師應該鼓勵學生從整體上把握疾病的診斷思路和方向，并指出診斷的相應支撐點，盡可能用一元論解釋，同時根據(jù)病理生理學系統(tǒng)地分析可能伴隨有其他疾病的概率，是否存在多元論的可能。另外需要注意細節(jié)，該疾病是否可能導致多種結果并存，在主要診斷的基礎上給出子診斷，完善自己的診斷層次。在教學過程中老師要有合適的引導技巧，鼓勵臨床實習同學匯報病例，高度總結概括病例特點、初步診斷的支持點以及下一步需要上級醫(yī)師協(xié)助解決的問題，這樣才能保證教學效果。

加強臨床思維能力的訓練

臨床思維能力是臨床醫(yī)師的基本功。隨著社會節(jié)奏的加快，生活壓力的上升，很多孩子都是由老人帶大的。不同時代有不同的生活方式和教育理念，但萬變不離其宗，只有掌握了正確且合理的臨床思維方法，才能從問診得來的臨床信息中挑選出有用的信息。病案導入式教學(CBI)是基于病例分析為導向的教學，強調發(fā)揮學生的主觀能動性，發(fā)散思維能力，提高自主學習和分析問題的能力，提出自己的觀點[1]。在此過程中，就要求帶教老師根據(jù)臨床特點將疾病重新分類，做好充足的課前準備。例如，血尿和蛋白尿原因待查的兒科臨床病例，要求分為良性的和器質性的病變，良性的包括體位性的、活動后的、左腎靜脈受壓等；器質性的就歸屬于腎臟病變。血尿是腎小球源性還是非腎小球源性，蛋白尿的程度如何，是選擇性的還是非選擇性的，是大分子的還是小分子的，是腎小球性的還是腎小管性的。腎臟是否為全身多系統(tǒng)受累及的臟器之一，同時還應注意是否存在遺傳性的可能。將以上所有問題分析清楚后，再決定下一步需要做腎臟病理還是二代基因測序。這種框架式的模式，更加貼近臨床實踐思維過程，要求學生自己豐富框架內的內容，將已經(jīng)學過的醫(yī)學基礎知識和臨床實踐緊密銜接，下一步應做什么樣的檢查來證實自己的判斷，并如何解讀回報的化驗報告。通過系統(tǒng)地整理臨床資料，才能真正開動腦筋，整體掌握病情發(fā)展和變化。同時培養(yǎng)學生的醫(yī)德醫(yī)風，以患者為中心，避免大撒網(wǎng)，應有的放矢，真正擔任起醫(yī)師的職責，增加學生的自信心。

開展讀書報告和病例討論會

臨床上的疾病大都不會單一存在，針對某些復雜的疾病，帶教老師需要鼓勵學生主動查閱文獻資料，搞清楚該疾病是否有新的合并癥的病例報道，是否有新的診斷標準和治療方案，是否有新的循證醫(yī)學依據(jù)。開展讀書報告，分享自己學習的心得體會，鼓勵學生分組合作，走上講臺，利用影像課件資料等講解自己學習到的內容，接受其他組同學的提問并給予解答。把病例分析中所涉及的內容加以展開，使理論學習和臨床實踐變得更加主動、學習氛圍更加輕松、學習內容更加充實[2]。開展臨床病例討論會，可以組織住院醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師和臨床研究生一起，以臨床相關科室輪轉、出席各種講座或進行科學研究等方式完成繼續(xù)教育培訓[3]，達到集體學習、共同進步的目的。

以學生為中心，建立和諧的師生關系

帶教老師要用自己對工作和學習的熱情感召學生，可以建立微信群或QQ群，增加師生之間的互動，充分了解學生的需求和興趣背景等，給予學生實踐機會，鍛煉學生表達能力和概括技巧。每次病例討論結束，輪流選派一名代表上臺匯報，從而使每名學生都有機會得到鍛煉，教師同樣也得到提高。認識到在臨床教學中，教師和學生是一體的，自己不再是老師，而是組織者、幫助者，更是朋友。在每次表達的過程中，提高了學生臨床思維能力和交流技能。目前，越來越多的國外醫(yī)學院在醫(yī)學臨床教育中采用“基于問題式學習”(PBL)的教學方法。PBL 是一種以問題為中心、學生為主體、教師為主導的教學方法。通過學生自學、教師講授、小組討論等多種方式，圍繞這些問題進行各科知識的綜合學習，并最終掌握與這些問題有關的各科知識[4]。這種方法強調基礎醫(yī)學知識的臨床應用，強調自學和主動思考，有助于建立正確、系統(tǒng)的臨床思維，更能發(fā)揮臨床醫(yī)師的主觀能動性，其特點是打破學科界限，以患者疾病為基礎，以學生為中心，以教師為引導，以培養(yǎng)學生自主學習為目標[5]，也是臨床思維訓練的基本環(huán)節(jié)之一。

總之，兒科臨床實習帶教過程中，系統(tǒng)的管理、參與式的學習、以學生為中心的教學體系，既發(fā)揮了教師的主導作用，又體現(xiàn)了學生的認知主體作用，不僅培養(yǎng)學生獨立思考和動手能力，也能為學生在今后的行醫(yī)路上終身學習做好鋪墊。