血塞通預防糖尿病腎病患者動靜脈內瘺血栓形成的臨床觀察*

李慶珍 劉佩佩 趙紀生

糖尿病腎病是糖尿病進展到后期常見并發癥，其患病率在糖尿病并發癥發病率中占到20%[1]。維持性血液透析是治療終末期糖尿病腎病的常用手段，也是延緩患者病情進展，改善患者生活質量的主要方法[2]。自體動靜脈內瘺是終末期腎病的最佳的血管通路，確?；颊吣茼樌瓿裳和肝鯷3-4]。但在動靜脈內瘺建立后，期間可能由于內瘺血栓致動靜脈內瘺失功，進而影響糖尿病腎病患者血液透析治療效果。尤其是糖尿病腎病患者存在的高血糖狀態，血液呈高凝情況，此時血栓發生率也明顯高于其他類型的腎臟疾病[5]。因此糖尿病腎病患者在維持性血液透析建立動靜脈內瘺時，須有效預防血栓形成，以免影響患者預后，提高患者血液透析質量。為此，筆者根據糖尿病腎病特點及多年臨床經驗，術后常規服用血塞通治療，發現動靜脈內瘺術后患者血栓的發生率減少，從而保護內瘺，值得臨床進一步推廣，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年10月江西中醫藥大學附屬醫院腎病科收治的糖尿病腎病血液透析患者60例作為研究對象，納入標準：（1）均符合糖尿病腎病國內外臨床指南和專家共識解讀中糖尿病診斷標準[6]；（2）均符合丹麥Mogensen糖尿病腎病分期：Ⅲ期41例，Ⅳ期19例[7]；（3）均行維持性血液透析，透析頻率2～3次/周；（4）均知曉本次研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）精神異常，認知障礙，無法順利配合研究；（2）凝血功能異常，合并全身感染；（3）自身免疫缺陷，長期服用抗血栓藥物；（4）對藥物過敏。根據術后不同的干預方法將其分為觀察組與對照組，各30例。本研究已經醫院倫理學委員會批準通過。

1.2 方法 兩組一般情況處理相同，控制血壓、血糖等，動靜脈內瘺術后，對照組行常規飲食指導，指導患者肢體功能訓練，做好動靜脈內瘺維護工作。

觀察組在對照組的基礎上加用血塞通片（生產廠家：昆藥集團血塞通藥業股份有限公司，國藥準字：Z53021554）口服，3片/次，3次/d，患者連續用藥7個月。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）觀察并記錄兩組治療1、7個月后的動靜脈內瘺血栓形成的發生情況，血栓形成判定：瘺管雜音消失，動靜脈吻合口血管震顫減弱，血液透析中血流量降低，達不到有效透析血流量標準，并由血管彩超檢查確定。（2）記錄兩組治療前后的凝血功能變化情況，晨起空腹抽取靜脈血3 mL，置入1∶9枸櫞酸鈉抗凝管內，離心10 min，3 000 r/min。以生化自動分析儀對凝血功能檢測，觀察凝血酶原、凝血酶時間，檢測纖維蛋白原含量。（3）對兩組跟蹤調查，記錄動靜脈內瘺成熟時間。（4）觀察兩組用藥期間不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男11例，女19例；年齡40～72歲，平均（54.72±8.61）歲；糖尿病病程4～16年，平均（7.41±2.75）年。觀察組男10例，女20例；年齡40～73歲，平均（55.14±8.82）歲；糖尿病病程4～16年，平均（7.50±2.80）年。兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組動靜脈內瘺血栓形成的發生情況比較觀察組治療1、7個月后的動靜脈內瘺血栓形成的發生情況均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組動靜脈內瘺血栓形成的發生情況比較 例（%）

2.3 兩組治療前后的凝血功能變化情況比較 治療前兩組凝血酶原、凝血酶時間、纖維蛋白原含量比較，且治療后對照組上述各項凝血功能變化情況與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組凝血酶原、凝血酶時間與治療前比較均明顯延長，纖維蛋白原水平與治療前比較明顯降低；且觀察組凝血酶原、凝血酶時間均明顯長于對照組，纖維蛋白原水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組治療前后的凝血功能變化情況比較（x-±s）

2.4 兩組動靜脈內瘺成熟時間比較 觀察組動靜脈內瘺成熟時間為（34.82±6.25）d，對照組為（45.93±7.14）d。觀察組動靜脈內瘺成熟時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（t=6.413，P=0.000）。

2.5 兩組用藥期間不良反應發生情況比較 兩組連續用藥7個月期間，尚未出現不良反應，均順利完成治療。

3 討論

糖尿病是臨床常見慢性非傳染性疾病，其發病率呈逐年增加趨勢，成為危害人類身心健康的常見疾病。糖尿病難以治愈，病程時間長，病情呈緩慢性進展，極易合并各種并發癥，致患者生活質量及身心健康明顯降低[8]。糖尿病腎病是糖尿病常見并發癥，也是最為嚴重的并發癥，屬于全身性微血管并發癥，是危害患者生命安全，影響患者身心健康最為嚴重的并發癥[9-10]。當糖尿病腎病患者進入臨床蛋白尿期，病情無法逆轉，則會發展為終末期腎臟病。對終末期腎臟病患者，多采取維持性血液透析治療。動靜脈內瘺是維持糖尿病腎病患者維持血液透析的血管通路，亦被稱為維持性血液透析的“生命線”[11]。而糖尿病腎病患者在建立動靜脈內瘺時，術后血栓形成是導致動靜脈內瘺失功的主要原因，嚴重影響了患者血液透析質量，使患者生活質量明顯降低。尤其是糖尿病腎病患者血液黏稠度高，血栓形成發生率高[12]。因此對糖尿病腎病患者，在建立動靜脈內瘺時，需預防血栓形成。

中國中醫學認為，糖尿病腎病屬于“消渴”“水腫”范疇，脾氣不足，腎氣虧虛，致水谷精微運化不足，滯于體內[13]。因此對糖尿病腎病患者，提議活血化瘀治療。血塞通是從中藥三七中提取的有效活性成分三七總皂苷制劑，三七總皂苷具活血化瘀、通脈活絡功效[14]。在現代藥理研究中，三七總皂苷可抑制血小板聚集，增加血流量，具降脂抗血栓、改善微循環作用[15]；三七總皂苷能夠降低血小板表面活性成分，抑制血小板聚集及血小板黏附，以此預防血栓形成，改善機體微循環，并可保護患者腎功能，減輕動靜脈血管壓力，進而預防動靜脈內瘺血栓形成[16-17]。本次研究中，觀察組治療1、7個月后的動靜脈內瘺血栓形成的發生率分別為0、3.33%均明顯低于對照組的13.33%、23.33%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組凝血酶原、凝血酶時間均明顯長于對照組，纖維蛋白原水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。從結果看出，糖尿病腎病患者在建立動靜脈內瘺時，通過口服血塞通片，可改善患者血液高凝狀態，降低動靜脈內瘺血栓發生率。同時也有研究報道，糖尿病腎病患者建立動靜脈內瘺后，通過口服血塞通片，可改善患者微循環，減輕血管痙攣癥狀增加機體血流量，可使動靜脈內瘺在1個月內盡快成熟，并能增強患者動靜脈內瘺管吻合口震顫，以此提供充足血流量[18]。另外對糖尿病腎病患者采取血塞通治療，改善體內微循環，預防血管痙攣，增加血流量，預防動靜脈內瘺血栓形成，促使患者動靜脈內盡早形成[19-20]。本組研究中，觀察組動靜脈內瘺成熟時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而且兩組連續用藥7個月期間，尚未出現不良反應，均順利完成治療。結果進一步肯定了血塞通的應用效果，可促進患者動靜脈內瘺形成，用藥安全性高，具較高的應用價值。

鑒于此筆者認為，糖尿病腎病患者建立動靜脈內瘺時，為了維持動靜脈內瘺功能，為患者提供充足血流量，患者可口服血塞通片，以此抑制血小板聚集及黏附，改善機體微循環功能，增加血流量，減少動靜脈內瘺血栓發生。綜上所述，糖尿病腎病血液透析患者服用血塞通，可預防動靜脈內瘺血栓形成，具顯著應用效果。但本次研究尚存在一定局限性，研究樣本量少，需臨床進一步深入研究。