金丹附延顆粒治療慢性盆腔痛（濕熱內蘊證）的效果觀察及安全性評價*

陳凌燕

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP），患此病的患者會出現一種持續性的無規律的且經非阿片類藥物治療無效的疼痛，疼痛至少可持續半年以上，疼痛發生的時間不定，是婦女最常發生的一種疾病，而且這種疾病病因并不明確，即使患者進行實驗室檢查也很難查出具體的病因，這種疾病只是讓患者身體虛弱，呈現出病態，會影響患者的性功能以及身體狀況[1]。盆腔痛在臨床上可以分為急性盆腔痛和慢性盆腔痛，急性盆腔痛患者如果沒有得到及時有效的治療就會轉變成為慢性盆腔痛[2]。慢性盆腔炎作為婦科中的常見病、多發病，具有病程長、病情頑固、難愈、復發率高的特點，嚴重影響了婦女的身心健康[3]。根據其臨床表現，慢性盆腔炎可歸屬于中醫的“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”等范疇，濕熱內蘊證是臨床常見證型。金丹附延顆粒是山東中醫藥大學附屬醫院金維新教授根據文獻記載及中醫藥理論的指導，結合二十多年治療慢性盆腔炎的臨床經驗總結出來的臨床有效方劑，經由山東省中醫藥研究所研制，主要由牡丹皮、金銀花、赤芍、莪術、醋延胡索、敗醬草、大血藤、桃仁、當歸、醋沒藥、桂枝、香附、薏苡仁13味藥組成，具有清熱利濕，活血化瘀，行氣止痛的功能。主治慢性盆腔痛，經中醫診斷的濕熱內蘊證[4-5]。經過臨床研究證明金丹附延顆粒不但能明顯減輕濕熱內蘊所致的下腹脹痛、腰骶痛、帶下量多等癥狀，而且可有效緩解慢性盆腔炎所致的子宮活動受限、壓痛等局部炎性體征，這次研究就是為了進一步驗證該實驗結論，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2017年1-6月到江西省婦幼保健院中醫科門診就診并接受治療的慢性盆腔痛患者中挑選出30例進行此次研究，其中完成27例，納入FAS分析集患者有28例，納入PPS分析集患者有26例，納入SS分析集患者有29例，脫落患者有3例。所有的患者均同意參與這次研究且已簽署了相關知情同意書，而且這次研究也獲得了醫院倫理委員會的診斷和批準。納入標準：（1）符合西醫慢性盆腔痛診斷和濕熱內蘊證中醫辨證標準；（2）年齡18～55歲有性生活的女性。排除標準：（1）妊娠、近三個月內準備妊娠或哺乳期婦女；（2）合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者；（3）經檢查證實由婦科腫瘤、特異性陰道炎、急性宮頸炎、子宮內膜異癥、盆腔靜脈瘀血癥、結核性盆腔炎等其他病癥引起的相關癥狀者；（4）兩周內做過與本病有關的治療，急性和亞急性盆腔炎患者；（5）正在參加其他臨床試驗的患者；（6）懷疑或確有酒精、藥物濫用病史，或者根據研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他病變或情況，如工作環境經常變動、生活環境不穩定等易造成失訪的情況。脫落標準：所有填寫了知情同意書并篩選合格入組的受試者，均有權隨時退出試驗。無論何時何因退出，只要沒有完成臨床試驗全程觀察，均為脫落病例。

1.2 方法 所有患者均給予金丹附延顆粒處理，金丹附延顆粒（生產廠家：江西華太藥業有限公司，國藥準字Z20120018，15 g/袋）經開水沖服，3次/d，1袋/次，連續服用6周，醫護人員要告知患者在經期禁服。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 臨床治療效果 這次研究是對患者的綜合療效進行評價，要同時結合患者的中醫癥狀和局部體征來進行評定。其中中醫癥狀包括下腹及腰骶墜脹疼痛、帶下量多、黃稠或氣味腥臭、神疲乏力、勞累、性生活或經期腹痛加重、月經量多或經期延長、大便干燥或溏而不爽以及小便黃。局部體征包括子宮活動受限、壓痛；左側附件增厚、壓痛；右側附件增厚、壓痛；左側附件區包塊；右側附件區包塊；宮骶韌帶增粗、觸痛。得分越高，代表癥狀或體征越嚴重，研究中用療效指數來判定患者的治療效果，療效指數（n）=（療效前積分—療效后積分）/療效前積分×100%。研究人員根據患者的實際臨床治療效果可以將其分為治愈、顯效、有效和無效四類。其中治愈是指治療后的療效指數大于等于95%，且在停藥1個月內未復發；顯效是指治療后的療效指數小于95%，大于等于70%；有效是指治療后的療效指數大于等于30%，小于70%；無效是指治療后的療效指數小于30%。總有效=治愈+顯效+有效。

1.3.2 依從性 待研究完成后，研究人員向患者發放統一的調查表，調查內容為患者對醫護人員治療依從性的評價，待患者填寫完成后，再統一收回。根據患者所填寫的結果可將患者對治療的依從性分為絕對依從、基本依從和不依從三類。其中絕對依從是指患者可以積極主動地配合醫護人員的工作，能向醫護人員主動詢問關于疾病的問題，和醫護人員有良好的醫患關系；基本依從是指患者可以配合醫護人員的工作，但需要家屬的監督，不能積極主動地向醫護人員詢問關于疾病的問題；不依從是指患者不能夠配合醫護人員的工作，對醫護人員持抵抗心理，醫患關系差。

1.3.3 安全性 在此次研究中安全性可根據患者的不良反應發生程度、實驗室檢查、心電圖檢查及生命體征來判定，不良反應包括皮膚過敏，胃部不適，頭暈不適，肝功能異常，妊娠、避孕失敗，經期延長，經量增多等，研究人員可按照不良反應的嚴重程度將其分為輕度、中度和重度三類。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析。全分析數據集（FAS）：根據意向性分析原則，至少服用一次藥品、且有一次療效評價的受試者集合。符合方案數據集（PPS）：所有符合試驗方案，依從性好（實際服用藥量占應服用藥量80%～120%），試驗期間未服禁用藥，完成CRF表規定填寫內容的受試者集合。安全性數據集（SS）：至少接受一次治療，且有安全性評價的受試者集合。

2 結果

2.1 一般資料 FAS人群中，年齡19～54歲，平均（39.4±2.1）歲，平均身高（160.3±0.4）cm，平均體重（55.6±1.2）kg；婚史25例（89.29%），足月產13例（46.43%），流產18例（64.29%）；婦科檢查，有積液10例（35.71%），有包塊12例（42.86%），白帶檢查有滴蟲2例（7.14%），有 VVC84 5例（17.86%）； 接 受 過 治 療 8例（28.57%），合并其他疾病且接受過相關治療2例（7.14%）。PPS人群和FAS人群結果相似。

2.2 臨床療效 FAS人群臨床治療總有效率為92.86%（26例），FAS人群和PPS人群相似，見表1。2.3 依從性 FAS人群對治療的總依從性為89.29%（25例），FAS人群和PPS人群相似，見表2。

2.4 不良反應 SS人群不良反應發生率為10.34%（3例），1例妊娠、避孕失敗，1例經期延長、經量增多，1例胃部不適，見表3。

表1 兩人群臨床療效比較 例（%）

表2 兩人群治療依從性比較 例（%）

表3 SS人群不良反應發生情況

3 討論

慢性盆腔痛大多繼發于急性盆腔炎，因治療不徹底，病情遷延而致，或患者體質較差，病原菌毒力較弱，初期即為慢性，是婦科常見病。患有慢性盆腔痛的患者因為長時間的疼痛，多次的實驗室檢查等仍不會讓疼痛得到明顯有效緩解，使患者變得頹廢、沮喪等，讓患者受到身體和心理的雙重傷害。經過科學研究，慢性盆腔痛的發生可能與以下這幾點有關：（1）患有胃腸系統便秘、腸炎、腸激惹綜合征或腸憩室炎等疾病；（2）患有泌尿系統尿道炎或膀胱炎；（3）患有神經、肌肉～骨骼系統盆底緊張性肌痛、肌筋膜炎、梨狀肌炎綜合征、腹直肌腱扭傷、腹腔疝氣等疾病；（4）患有生殖系統生殖器官炎癥、子宮內膜異位、盆腔囊腫、子宮腺肌病、子宮肌瘤、盆腔淤血綜合征、生殖道畸形、宮頸管阻塞等疾病，或者是有盆腔手術史[6-8]。慢性盆腔痛的臨床癥狀和體征：下腹部或者是后背部會發生明顯的疼痛，或是雙側或單側髂窩處，有的患者疼痛沒有明確的定位，多數患者在發生疼痛時還會伴隨陰道不適，陰道處會發生持續性或間斷性的鈍痛或隱痛，且有患者疼痛會發生明顯加重或緩解，但具體的原因尚不清楚[9-11]；除此，還會引發一系列的心理疾病，患者會產生抑郁等消極情緒，對生活沒有激情，對任何事情提不起興趣，而且做事沖動，不能很好地控制自己，患者發生疼痛是性交引起，或是因為性交更加嚴重。另外，患者還會出現異常的疾病行為，就是自己認為自己患有嚴重的疾病，即使醫護人員已經對患者進行了有效的治療，但患者還仍然能感覺到疼痛。醫護人員對慢性盆腔痛患者進行檢查時，需要進行陰道分泌物檢查、內鏡檢查、激素水平檢測、影像學檢查、腫瘤標記物檢查、腹腔鏡檢查以及組織病理學檢查[12-14]。慢性盆腔痛大多繼發于急性盆腔炎，因治療不徹底，病情遷延而致。或患者體質較差，病原菌毒力較弱，初期即為慢性，是婦科常見病。根據發病原因、臨床多屬“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”“不孕”等范疇。多因經行、產后胞脈空虛，或素體虛弱，濕熱邪毒內侵，客于胞中，與氣血相互搏結而成，瘀阻胞脈，氣滯血瘀，不通則痛，故見下腹及腰骶墜脹疼痛，經期或勞累后癥狀加重，月經量多或經期延長；濕熱內蘊，則帶下量多，色黃或有異味或大便溏而不爽；熱邪傷津故大便燥結、小便黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑或滑數，亦為熱毒內蘊之象[15]。金丹附延顆粒為棕褐色的顆粒，有少許白色顆粒，味道發甜，有輕微的苦味，主要可以清熱利濕，活血化瘀，行氣止痛，在臨床上常用于治療慢性盆腔痛和經中醫辨證屬濕熱內蘊癥的患者[16-17]。金丹附延顆粒可以針對熱毒內蘊、氣滯血瘀之病機特點，根據《素問·至真要大論》：“疏其血氣，令其調達，而致和平”“堅者削之”“留者攻之”“逸者行之”“熱者寒之”的原則而立清熱利濕，活血化瘀，行氣止痛之法，熱瘀并治，使熱毒清、瘀血祛、氣滯行，諸癥可愈。方中牡丹皮苦、辛、微寒，入心、肝、腎經，《神農本草經》曰：“除癥堅瘀血留舍腸胃”。本品清芬透達，既能入血清熱化滯，又善清透陰分伏火，為血分有瘀有熱證之常用佳品。金銀花味甘性寒，入心、肺、胃經，《滇南本草》謂之“清熱”，《雷公炮炙藥性解》稱：“消痛散毒”。本品芳香透達而遏邪，善清解血分熱毒，為治熱毒內蘊，癰瘍腫毒常用要藥。兩藥相合，既清血分之熱毒，又散血中之瘀滯，清熱解毒又不留瘀，活血化瘀而不妄行，瘀熱并治，共為方中君藥。敗醬草味辛、苦性微寒，入胃、大腸、肝經。功效清熱解毒，消癰排膿，去瘀止痛。《藥性論》云：“主破多年凝血，能化膿為水及產后諸病，止腹痛”，《藥性切用》謂：“瀉熱解毒，破血排膿”；大血藤味苦性平，入大腸經，功效清熱解毒，活血止痛，《本草圖經》稱之“攻血，治血塊”。兩藥合用，重在清熱解毒，又能活血化瘀。赤芍味苦性微寒，入肝、脾經，功效清熱涼血，散瘀止痛[18-20]。《滇南本草》曰：“降氣，行血，破瘀，散血塊，止腹痛，退血熱”。與牡丹皮相配，涼血散瘀之力尤勝。莪術味辛苦性溫，入肝、脾經，功效破血行氣，消積止痛[21-22]。本品辛散苦泄，溫通行滯，功能破血祛瘀，行氣止痛，尤善破氣中之血。元胡味辛、苦，性溫，入肝、心、脾經，功效活血，行氣止痛。本品既行血中之氣，又行氣中之血，故為活血利氣止痛之良藥。三藥相配，氣血并治，使瘀祛氣暢，氣暢血行，以增牡丹皮活血化瘀止痛之功。諸藥相配，瘀熱并治，氣血同調，助君藥清熱解毒，活血化瘀止痛之功，并為臣藥。薏苡仁味甘、淡，性微寒，入脾胃、腎經，功效利水滲濕，清熱排膿，健脾。本品甘淡微寒，滲濕熱利小便，可引濕熱邪毒下行。沒藥味苦、辛，性平，入心肝、脾經，功效活血止痛，消腫生肌。《本草綱目》云：“散血消腫，定痛消腫”。本品氣香善行，味苦開泄，為行瘀散血止痛之要品。桃仁味苦甘性平，入心、肝、大腸經，功效活血祛瘀，潤腸通便。其潤腸通便之功效有利于體內下焦濕熱之清利。桂枝味辛、甘，性溫，入肺、心、膀胱經，本品辛散溫通，能振奮氣血，通利血脈，既助方中活血藥化瘀之力，又防苦寒之品涼遏留瘀之弊。香附味辛甘、微苦，性平，入肝、三焦經，功效疏肝理氣，調經止痛。本品入血分，通行三焦，尤長于疏肝解郁理氣，調經止痛。諸藥合用以助君藥清熱利濕，活血化瘀之力，共為佐藥。當歸味甘、辛、苦，性溫，入肝、心、脾經。本品既能補血，又能活血，兼能行氣止痛，與方中活血化瘀藥相配，有祛瘀不傷正之妙，為方中使藥。全方諸藥配伍，清熱除濕不留瘀，活血化瘀不傷血，熱毒得清，濕熱得利。瘀血得祛，氣血通暢，諸癥可愈，誠為治療慢性盆腔炎證屬濕熱內蘊之良方[23-25]。

在這次臨床研究中患者的生命體征穩定，心電圖及實驗室檢查均未出現嚴重異常變化，但出現了不同程度的不良反應，主要有妊娠、避孕失敗、經期延長、經量增多、胃部不適等癥狀，患者出現胃部不適可能與組方中牡丹皮、金銀花、敗醬草、薏苡仁等藥物性寒有關，說明書注意事項中已標注脾胃虛寒或帶下屬虛證者慎用，同時服用過程中應忌食生冷、辛辣、油膩食物；患者出現經期延長是因為組方中多味藥有活血化瘀之功效所致，說明書注意事項中已標注經期停服；患者出現肝功能異常后未采取任何措施已自行緩解，說明均為藥物一過性肝損，雖然發生率極低，但是為保證臨床使用的絕對安全，建議肝功能異常患者慎用該藥物。另外分析藥物可知，慢性盆腔痛的炎癥可導致輸卵管粘連阻塞從而引起不孕，金丹附延顆粒中的多組分均有活血化瘀之功效，倘若瘀血得驅，血氣通暢，對受孕可能會有一定益處，但是為了保證絕對安全，在使用說明書中禁忌中已特別標注孕婦禁用。

這次研究就是為了探討金丹附延顆粒對慢性盆腔痛（濕熱內蘊證）的治療效果，經過研究人員的研究可知，FAS人群的臨床治療總有效率為92.86%（26例），患者對治療的總依從性為89.29%（25例），FAS人群和PPS人群結果相似；SS人群中不良反應的發生率為10.34%（3例）。

綜上所述，金丹附延顆粒不但能明顯減輕濕熱內蘊所致的下腹脹痛、腰骶痛、帶下量多、黃稠或氣味腥臭、神疲乏力、勞累、性生活或經期腹痛加重、月經量多或經期延長等癥狀，還可以明顯地緩解慢性盆腔痛所導致的子宮活動受限、左右側附件增厚、壓痛等局部炎性體征，另外患者對金丹附延顆粒的治療有很好的依從性，藥物也具有良好的安全性。