預防性苯腎上腺素緩慢靜脈泵注有效緩解剖腹產婦術中術后惡心嘔吐

劉敏，武長學 .福建省仙游縣醫(yī)院麻醉科，福建莆田 3500；.吉林大學中日聯誼醫(yī)院心內科，吉林長春 30033

脊髓麻醉是目前剖腹產最常用的麻醉方法之一。它雖然行之有效，但常并發(fā)產婦術中術后低血壓，發(fā)生率可達80%[1]。研究表明，剖腹產婦脊髓麻醉后低血壓是導致術中術后惡心嘔吐的主要原因[2]。低血壓腦部供血不足，可刺激延髓嘔吐中心[2]；低血壓供血不足促腸道細胞5-羥色胺（5-HT）釋放增加，也可誘發(fā)惡心嘔吐[3]。術中惡心嘔吐影響剖腹產婦的感受，有時甚至需要搶救處理。苯腎上腺素（PE）是一種快速短效的升壓藥，是目前產婦術中解決低血壓常用藥物，使用時由麻醉醫(yī)師靜脈小體積快速推注 （Intravenous Bolus injection，BI）。然而PE BI對產婦術中惡心嘔吐的療效相當有限，不能改善產婦的滿意度[4]。猜測這些現像可能與BI時，藥物短時間提高血壓，但并末能有效解低血壓間接促使嘔吐問題，如腸道血供減少時促進 5-HT的釋放。該次設想，預防性緩慢靜脈泵注 （Prophylactic intravenous infusion with pump，PIIP）PE，可以防止剖腹產婦血壓下降，減少產婦術中惡心嘔吐，提高滿意度。因此，該文選取2013年3月—2017年8月在該院進行選擇性剖腹產的80例產婦，探研PIIP和BI給藥對控制剖腹產婦脊髓麻醉后惡心嘔吐的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫(yī)院倫理委員會許可，該次方便選擇80例在該院進行選擇性剖腹產的產婦。病例年齡在 23～40歲之間，單胎妊娠36周以上。所有病例都同意加入該課題實驗并服從課題分組安排。按隨機原則，將其平分兩組：BI組和PIIP組，其中PIIP組40例，平均年齡（29±3）歲，體重（61.61±2.15）kg；BI組 40 例，平均年齡（29±3）歲，體重（61.27±2.27）kg，兩組病例基本情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有產婦平時身體狀況良好，無心力衰竭，高血壓病史，無肝腎疾病史，無妊娠高血壓，先兆子嫻和糖尿病。入選產婦身高150 cm以上，術前24 h內末使用止吐藥，平時沒服用單胺氧化抑制劑或者三環(huán)類抗抑郁藥；并且排除其他可能有影響數據收集的表現，如精神癥狀等。

1.2 方法

BI組在術中必要時給予產婦靜脈快速推注PE 70 μg（新鮮配制 PE 生理鹽水溶液 20 mL，濃度 50 μg/mL）；PIIP組自脊髓麻醉后，立即緩慢靜脈泵注 PE 0.75 μg/（Kg·min）（新鮮配制 PE 生理鹽水溶液 50 mL，濃度50 μg/mL），按需調節(jié)給藥速度。PE規(guī)格為1 mL，10 mg/mL，國藥準字:H31021175。

血壓測量：病例術前取平臥位，常規(guī)聯接監(jiān)護儀，建立靜脈血管通路，留置導尿，安靜10 min后，左上臂袖帶法測量舒張壓，收縮壓3次，每次間隔2 min，取各自測量平均值作為血壓基準值。麻醉后及術中血壓每1 min測血壓1次，持續(xù) 15 min，之后2.5 min測血壓1次直到胎兒娩出；然后每分鐘測血壓一次，持續(xù)10 min；縫合皮膚后，每10 min測血壓1次，觀察2 h。該文中低血壓指收縮壓低于90 mmHg，或者低于80%的基準值；高血壓指收縮壓超過基礎值130%。

麻醉與手術：患者側臥，取L3～L4間隙穿刺，蛛網膜下腔注射0.75% 布比卡因12 mg，芬太尼 15 μg后，硬膜外腔放置放置硬膜外導管，并注入利多卡因3 mL試驗劑量后，按需給預0.5%羅湖卡因。10 min后，用針刺皮膚法測量麻醉阻滯平面，控制麻醉平面在T6以下。所有的產婦都使用普芬南施蒂爾切口。PIIP組產婦在麻醉之后，立即按上述分組方案給PE，按需調整速度，控制收縮下降不超出基準值的20%；一旦出現低血壓，給藥速度隨即增加一倍；血壓穩(wěn)定后，給藥速度降回原先速度。如果出現高血壓，給藥速度減半，進而停藥，待血壓恢復后從半量重新開始泵注。BI組產婦如果出現低血壓，按上述分組方案給PE，必要時重復。如果低血壓并心率低于50次/min（即低血壓心動過緩），則給予阿托品0.5 mg iv。胎兒娩出后，給予產婦子宮肌注射催產素40 U。術后給予靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，其配方為舒芬太尼 100 μg，布托菲諾 6 mg 溶于250 mL生理鹽水，持續(xù)流速5mL/h，自控流量/停注時間0.5 mL/15 min泵注。

惡心嘔吐評估與處理：產婦術中惡心嘔吐如果發(fā)生在低血壓 （即收縮壓下降到90 mmHg，或者下降超過基礎值80%）之前或者之后，該文作為低血壓誘發(fā)的惡心嘔吐（HINV）統(tǒng)計，并給予升血壓和昂丹司瓊 4 mg iv。如果惡心嘔吐與低血壓無關則給予昂丹司瓊 4 mg iv.Prn。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、靜脈輸液量、出血量、PE總用量。觀察血壓變化與心動過緩發(fā)生率，記錄麻醉后及術中記錄產婦嘔吐次數以及藥物止吐的次數。惡心嘔吐評估：產婦術中惡心嘔吐如果發(fā)生在低血壓（即收縮壓下降到90 mmHg，或者下降超過基礎值80%）之前或者之后，該文作為低血壓誘發(fā)的惡心嘔吐（HINV）統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計方法

用Graphpad 6.07數據統(tǒng)計分析，定量數據用均值±標準偏差）表示，Student t檢驗，計數資料行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

表1歸納了兩組產婦一般情況的指標。可以看出，隨機分組后，兩組產婦的身高，體重，脊髓麻醉高度，手術時間，出血量，輸液量沒有差別；但PIIP組PE用藥總量超過 BI組[（2 017±975）μg vs（364±565）μg，P=0.027 2）]。

2.2 產婦惡心嘔吐比較比較

PIIP組19/40例產婦術中感覺惡心，明顯低于BI組31例（P=0.005 6）；PIIP組嘔吐發(fā)生率也明顯低于BI組（4例 vs 13例，P=0.013 9）；術中需要止嘔鎮(zhèn)吐處理的產婦，PIIP組也低于 BI組 （2例 vs 10例，P=0.012 2）。同樣，PIIP組低血壓惡心嘔吐發(fā)生率也低于BI組（2例 vs 20例，P＜0.000 1）。術后2 h PIIP組有5例產婦感覺惡心或伴嘔吐，此發(fā)生率低于BI組的14例（P=0.011 3），見表 2。

表1 產婦一般情況比較表

表2 產婦惡心嘔吐比較表

2.3 血流動力學數據比較

PIIP組分娩前后低血壓發(fā)生率均低于BI組 （分娩前：2例 vs 30 例，P＜0.000 1； 分娩后：1例 vs 12 例，P=0.000 9）。但PIIP組分娩前高血壓的發(fā)生率高于BI組（17 例 vs 7 例，P=0.014）。 見表 3。

表3 產婦麻醉后血壓變化與心動過緩發(fā)生率情況比較表

3 討論

剖腹產過程中，惡心嘔吐給許多產婦造成很大的痛苦。導致剖腹產婦術中術后惡心嘔吐包括麻醉相關因素，如低血壓、迷走張力增高和椎管內與非腸道給予鴉片類藥物等[5-6]；非麻醉相關因素，如手術刺激、出血、內臟牽拉痛以及牽拉引起的迷走刺激、促宮縮藥物、抗菌素等[7]。控制惡心嘔吐是對產婦重要的人文關懷，減少產婦誤吸引發(fā)的肺損害和切口裂開等傷害。因此，防止剖腹產婦術中過度惡心嘔吐有重要的臨床意義，臨床上也償試多種治療方案。恩丹西酮（Ondanstetron）是一種高選擇性的5-HT3受體拮抗劑，可以強有力地阻斷外周及中樞迷走興奮引起5-HT3增加導致嘔吐，常被用于放化療過程中直接對癥止嘔，近年來也被用于剖腹產術后止嘔。李新根等[8]報道恩丹西酮可以有效地治療剖腹產后惡心嘔吐，有效率達75%以上，但對術中的惡心嘔吐效果目前尚無報道。

前面提到剖腹產術中術后低血壓是導致惡心嘔吐的主要原因。因此，專注于觀察預防性控制低血壓對惡心嘔吐的發(fā)生及療效。PE，又名新福林，一種常用的快速短效升壓藥。臨床上PE BI被用于糾正剖腹產中低血壓。相比間斷靜脈注射與持繼靜脈泵注PE對產婦血流動力學的影響，發(fā)現腰麻后持續(xù)靜脈泵注PE，產婦的血壓、心率更加穩(wěn)定，不良反應更少[2，4，9]。 該研究中也發(fā)現，PIIP組分娩前后低血壓發(fā)生率均低于BI組 （P＜0.05），說明PE緩慢靜脈泵注可以有效控制血壓，保持血壓穩(wěn)定。BI組術中惡心的發(fā)生率為77.5%，接近前述李新根的研究報道。與BI組相比，PIIP組有效控制血壓并將剖腹產婦惡心嘔吐發(fā)生率降低到2/40例，明顯低于BI組（P＜0.05）。這些現像說明控制低血壓能有效緩解剖腹產婦的惡心嘔吐。 然而PIIP組有效控制了低血壓卻導致術中高血壓的發(fā)生率明顯高于BI組。該次認為這與PIIP PE階梯式增加給藥方案有關，因為PIIP組PE用量明顯高于BI組，此外與部分患者特別敏感亦有關系。這些特別敏感的患者，略微加快PE泵注速度，血壓即快速上升，出現藥物性高血壓。該文數據顯示，雖然在剖腹產后停止PE使用，但PIIP組術后2 h惡心嘔吐發(fā)生率也顯著低于BI組。這個現像可能得益于血壓控制穩(wěn)定后，血中內源性促吐物質減少有關，例如改善腸道循環(huán)明顯減少腸道產生的5-HT。

該文局限性在于以下幾個方面，①入選產婦年齡在于25～40歲之間，因此該文對于這個年齡之外的產婦意義有限，需要更多的驗證工作；②PIIP PE的方案采用階梯式，這個方式導致文中看到PIIP組藥物性高血壓發(fā)生率明顯高于BI組；臨床運用中，PIIP的給藥方案還要更為個性化的調整。

綜上所述，在脊髓麻醉下，預防性給予苯腎上腺素緩慢靜脈泵注比常規(guī)使用的快速靜脈小體積注射苯腎上腺素給藥可以更有效緩解剖腹產婦術中及術后惡心嘔吐的癥狀。