妊娠合并糖尿病的診治體會及管理現狀的思考

宋嵐

江蘇省揚州市婦幼保健院內科，江蘇揚州 225002

隨著國人生活方式的改變，糖尿病等代謝性疾病發病率逐年遞增，國家二胎政策的開放導致了一批批高齡孕婦的增加，妊娠合并糖尿病的患者人數明顯增加，該病包括孕前糖尿病 （PGDM）及妊娠期糖尿病（GDM）[1]。在生活方式干預后血糖無法達標者，首選胰島素控制血糖[2-3]。該文主要研究2017年1—12月138例妊娠合并糖尿病患者的治療效果，通過兩組病例使用不同種類的胰島素制劑的療效、安全性及相關影響因素的對比，探討更優化的選擇，同時，對該院妊娠合并糖尿病的孕期管理模式提出改進措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的妊娠合并糖尿病患者138例，其中PGDM37例，GDM101例。①依據妊娠合并糖尿病診治指南（2014）作為診斷和治療標準[2]。②對照組PGDM18例，GDM51例，初產婦40例，經產婦29例，年齡 19～43歲，孕周 11～32周；研究組 PGDM19例，GDM50例，初產婦38例，經產婦31例，年齡18～45歲，孕周9～33周。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。③經嚴格的營養治療及運動指導后，空腹血糖及餐后2 h血糖仍異常者。④簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所選胰島素制劑為諾和諾德（中國）制藥有限公司產品。①對照組為精蛋白生物合成人胰島素注射液（預混30R，商品名諾和靈30R，國藥準字 H20133107），初始劑量0.3～0.4 U/(kg·d)，以1:1比例在早晚餐前30 min皮下注射。②研究組為門冬胰島素注射液（商品名諾和銳筆芯，國藥準字J20150072）+地特胰島素注射液（商品名諾和平特充，國藥準字20140107），諾和銳初始劑量 0.3～0.5 U/(kg·d)，1～3 次/d 餐前即刻皮下注射， 諾和平初始量0.1～0.2 U/(kg·d)，1次/d于臨睡前固定時間皮下注射。③采用輪廓血糖監測：三餐前，三餐后2h及睡前，必要時加測凌晨3:00。④根據血糖監測情況調整胰島素劑量，每次間隔3～5 d，每次劑量增減1～4U或不超過胰島素日用量的20%[3]。兩組10 d為1個觀察周期。

1.3 觀察指標

主要觀察指標：空腹血糖、餐后2 h血糖、血糖達標時間、低血糖發生率。

同時對比兩組的治療依從性，依從性良好指患者4/5以上時間按照醫囑定時定量飲食及運動，注射胰島素；依從性一般指3/5以上時間遵囑執行，總依從率按此兩種情況合計；不依從指僅3/5以下時間遵囑執行。

1.4 統計方法

使用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計量資料行t檢驗，用（）表示，計數資料行 χ2檢驗，對比用[n（%）]表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各項血糖指標對比

對比分析兩組治療后的主要血糖指標，研究組的相關指標得到明顯的改善，低血糖發生率低，兩組數據差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組血糖指標

2.2 依從性對比

研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組依從性

3 討論

HAPO這項全球多中心的前瞻性研究，揭示高血糖與多個母嬰不良妊娠結局有密切相關性，其危害性已日益得到重視[4-7]。在醫學營養及運動療法的干預下血糖控制不達標，藥物治療首選胰島素得到普遍認可。以往多使用預混胰島素，在臨床應用中有其局限性；諾和靈30R為雙時相胰島素制劑，短、中效比例國定，對于多數以餐后高血糖為主的GDM或某些以空腹血糖升高為主的患者而言，難以滿意調整劑量，且易發生低血糖；餐前30 min注射，患者遵從有一定難度，使用前需搖勻，初用者常遺忘此點，亦可導致血糖控制不佳。門冬胰島素、地特胰島素被中國國家食品藥品監督管理局批準用于妊娠期，聯合使用為最符合生理需求的胰島素治療方案[2]。門冬為超短效胰島素類似物，起效迅速，30 min達峰值，符合人體早相胰島素快速分泌的生理模式，控制餐后血糖佳，藥效維持時間短，不易發生低血糖；進餐時即刻注射，相對于諾和靈30R的注射時間要求，患者的依從性明顯增高。地特為長效胰島素類似物，獨特的分子結構及藥理機制使其能夠緩慢通過血液循環到達靶組織，作用類似生理性的基礎胰島素，控制夜間和餐前血糖，可預防血糖波動等不良事件；對體重無明顯影響，延遲和減少并發癥的發生[8-12]。該研究對兩組病例的各項相關指標綜合分析，門冬胰島素聯合地特胰島素均較對照組更適合于在臨床推廣使用。在李悅森[12]的研究中顯示，妊娠期糖尿病患者在治療后，其剖宮產的概率為70.83%，并發癥發生率為17.71%，與治療前對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。

該次研究中，研究組在空腹血糖、餐后2 h血糖、血糖達標時間方面要好于對照組，低血糖發生率只有2.89%，與對照組的8.69%相比，差異有統計學意義（P＜0.05），而研究組治療依從性較高，達到94.20%，與對照組79.71%相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。與李悅森的研究一致。

對生活方式改變依從性較高者，其胰島素治療的療效、安全性及依從性也較高。對妊娠合并糖尿病患者需要多學科合作、綜合管理才能達到更好的效應。該院目前管理模式的流程相對松散：圍產保健科篩查明確診斷后，轉往營養科的GDM體驗門診，血糖不達標的患者轉產科高危門診，一部分在該院門診或住院治療，另一部分被轉至綜合性醫院內分泌科，患者在該院產檢，他院治療糖尿病，增加了監控難度。建議改進：開展GDM日間門診，由糖尿病專科護士、營養師、產科醫生、內科醫生組成團隊，在日間門診就診的患者，如果血糖控制不滿意，可收治入妊娠期糖尿病病區進一步治療，實行集中化的專業管理，分娩后的跟蹤隨訪工作由內科醫生負責，對少部分需要繼續治療的患者，與相應的社區衛生服務中心銜接慢病管理。