手術護理流程優化在病態性肥胖癥全腹腔鏡下袖狀胃切除術中應用

陳燕芳，張新梅，奚敏秋，張白易*

（蘇州大學附屬第一醫院十梓街院區麻醉手術科，江蘇 蘇州市 215000）

體重指數(bodymassindex,BMI)是目前比較普遍使用的一個肥胖指標，計算方法為體重（Kg）/身高的平方（㎡）。病態性肥胖癥是指 BMI＞40kg/m2的肥胖或 BMI＞35kg/m2的合并肥胖相關疾病的重度肥胖者，患者常合并脂肪肝、糖尿病等慢性病，生活質量明顯下降[1-2]。LSG 是近年快速發展的新減重術式,具有創傷小、手術操作簡單、并發癥較少以及術后不需要改變飲食類型的優點, 術后能維持胃腸道基本正常結構和功能，還能顯著降低血漿促生長激素釋放肽的水平,對2型糖尿病也有改善或治愈效果[3]。我院胃腸外科成功開展該手術多例，減重效果好, 被越來越多的病態性肥胖癥者所接受。本文對2015年7月～2018年6月間實行護理流程優化后的手術護理配合效果進行總結：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取蘇州大學附屬第一醫院 2015年7月～2018年6月行LSG的病態性肥胖癥患者84例，按照手術時間先后隨機分為對照組和觀察組各42例。對照組男13例，女29例，年齡15～57歲，平均(37.38±6.42)歲。入院體重105～199 Kg，平均（145.35±3.54）Kg；BMI38.75 kg/m2～57.32 kg/m2，平均（51.32±1.24）kg/m2；合并2型糖尿病12例。觀察組男14例，女28例，年齡16～56歲，平均(36.12±7.08)歲。入院體重106 ～201 Kg，平均（146.85±4.22）Kg；BMI38.84 kg/m2～57.65 kg/m2，平均（51.43±1.28）kg/m2；合并2型糖尿病13例。兩組患者B超均提示有脂肪肝改變。兩組患者基線資料比較無差異，無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受LSG：全麻成功后人字位外展，常規消毒鋪巾后于臍下取弧形小切口,氣腹針穿刺建立氣腹置入腹腔鏡行腹腔探查,在腹腔鏡直視引導下裁剪切除胃體和胃底大部,形成容積100ml左右的“新胃”,縫合加強閉合處并夾閉胃遠端,通過胃管注入亞甲藍溶液，確認無吻合口漏后拔除胃管，在胃吻合口處放置引流管，放氣并關閉穿刺孔，結束手術[4]。

1.2.1對照組

做好患者圍手術期常規護理，包括術前1d常規訪視，全面評估患者，做好充分的術前準備，手術中做好巡回配合。

1.2.2觀察組

實施手術護理流程優化：（1）術前護理：①術前1d訪視，肥胖癥患者常強烈的自卑感,對減重手術的風險和效果有顧慮和擔心。訪視時要注意溝通方式，增進親和力，運用移情心理學技巧，鼓勵患者傾訴內心真實想法，激發其主動配合愿望，并介紹成功案例,消除其顧慮，緩解焦慮情緒，以良好的心態接受手術。②術前評估：采用壓瘡和深靜脈血栓評分表進行為患者進行術前壓瘡與深靜脈血栓預評估，以預防術中或者術后并發癥發生。 ③術前準備：熟悉手術流程和用物要求，充分準備好各種常規物品、藥品、器械和特殊手術器材。（2）術中護理：①手術體位：全麻成功協助麻醉師將患者體位擺放“人”字位,雙腿板外展15°～30°角,檢查患者身體有無超出手術床及與金屬床部件觸及情況，以避免手術過程中發生意外。術中根據手術進程調整患者體位, 盡可能在不影響患者血流動力學前提下充分暴露手術部位，方便手術醫師操作[5]。②安全護理：根據壓瘡評估結果對體型過大、血糖偏的壓瘡高風險患者選用記憶海綿床墊的手術床, 在患者尾骶部、肘部、踝關節和足跟部使用減壓貼以預防壓瘡發生。 對存在發生DVT可能的高風險患者，預防性穿上適合尺寸的彈力襪，或者使用間歇壓力泵。術程注意保暖以預防其術中出現低體溫而影響術后蘇醒[6]。③術中管理：配合手術醫師和麻醉師做好胃校準管管理，以幫助精準裁切和保證消化道通暢。協助醫師在胃袖狀切除后檢測“新胃”的完整性, 檢測有無滲漏。熟練使用腔鏡手術專用器械收納袋，協助助手連接固定各線路，超聲刀進行測試；遞紗布攝像白平衡。做口袋固定于主刀右側，將電鉤、電刀、超聲刀置入，避免滑脫，誤激發，方便取用。術后清點無誤后，關腹。協助醫生敷貼固定。做好術中貴重手術器材和耗材的管理，正確安裝、使用、拆卸、消毒和保養。（3）術后護理：①安全搬運：采用滾軸原理 的“過床易”，在節省體力原則下也確保患者搬運安全。②術后近期療效隨訪：術后第1、3個月各隨訪一次。

1.3 觀察指標：

記錄兩組手術時間、術中出血量、術中并發癥及術后3個月近期療效，隨訪內容包括患者BMI、腰圍以及合并癥情況。

1.4 統計學處理：

采用SPSS17.0版軟件，計量資料采用t檢驗；方差分析，統計描述采用均數±標準差 (±s)。差異有統計學意義（P＜0.05）。

2 結 果

2.1 觀察組患者平均手術時間、術中平均出血量、術中并發癥發生率均明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組手術護理效果對比(s) [n(%)]

表1 兩組手術護理效果對比(s) [n(%)]

組別 例數 平均手術時間(min) 術中平均出血量 并發癥術中 術后觀察組 42 86.68±12.74 45．18±6.29 2.38(1/42) 2.38(1/42)對照組 42 107.28±17.32 74．32±7.21 19（8/42） 21.43（9/42）X2/t值 - -6.2092 -19.6425 4.48 7.265 P值 - <0.0001 <0.0001 0.034 0.007

2.2 術后3個月隨訪，觀察組BMI 、腰圍下降幅度與術前相比均優 于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 （見表2）

表1 兩組患者手術前后肥胖改善對比(s)

表1 兩組患者手術前后肥胖改善對比(s)

組別 例數BMI （Kg/m2） 腰圍術前 術后1個月 術后3個月 術前 術后1個月 術后3個月觀察組 42 39.18±6.38 33．23±6.24 26.78±6.36 110．38±6.25 96.56±7.26 90．23±6.25對照組 42 38.64±7.56 36．12±5.36 30.34±7.26 109．52±7.26 101.39±8.35 97．38±7.26 t值 - 0.3538 -2.2768 -2.3904 0.5818 -3.4147 -4.4185 P值 - 0.7244 0.0254 0.0191 0.5623 0.0010 <0.0001

3 討 論

隨著腹腔鏡減重微創技術水平不斷提升，用切割閉合器將患者的胃進行切割閉合以減少胃內容量的LSG手術已成為治療病態性肥胖癥的重要手段。該術具有操作安全、可靠、簡單、效果顯著等優點，對幽門及迷走神經進行了保留， 患者胃腸道結構及生理功能受影響較小，術后患者容易產生飽腹感[7-8]。

本研究結果顯示，觀察組術后平均手術時間、術中平均出血量、術中并發癥發生率均明顯低于對照組；術后6個月內隨訪，觀察組體質量、體質量指數、腰圍下降幅度與術前相比均優于對照組，與病態性肥胖相關的高血壓病、2型糖尿病、關節痛、脂肪肝和睡眠呼吸暫停綜合征等癥狀改善程度也明顯優于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。表明實施手術護理流程優化，可顯著提高患者圍術期安全，使手術減肥效果更為有效，使越來越多的病態性肥胖癥患者會因此獲益。