Grobman模型聯合分娩鎮痛在疤痕子宮陰道分娩中的應用效果及對妊娠結局的影響

陳志芳，孫曉琴，成曉燕，吳宏荷，蔡孌鸞

（南通市婦幼保健院，江蘇 南通 226018）

近年來，剖宮產及其并發癥在不斷進步的醫學技術的作用下在極大程度上提升，在這種情況下，產科面臨的一個重要問題就是剖宮產術后再次分娩問題[1]。再次妊娠陰道分娩能夠促進再次手術并發癥的有效減少，如產后出血、術后感染及盆腔粘連等[2]。但是，陰道試產也會促進子宮破裂幾率的提升，新生兒并發癥幾率會在試產失敗的情況下在極大程度上提升。因此，臨床必需極為謹慎地對試產病例進行選擇，對適應癥進行嚴格遵循[3]。本研究對我院2016年7月至2017年12月收治的80例疤痕子宮陰道分娩產婦的臨床資料進行回顧性分析，比較了常規陰道分娩與Grobman模型聯合分娩鎮痛在疤痕子宮陰道分娩中的應用效果及對妊娠結局的影響，發現后者較前者效果顯著，更能有效改善產婦的妊娠結局，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2016年7月至2017年12月收治的80例疤痕子宮陰道分娩產婦的臨床資料進行回顧性分析，納入標準：所有產婦上次剖宮產均具有良好的切口愈合，指證均消失且沒有新的剖宮產指證出現，距離上次剖宮產均至少2年，B超檢查均具有完整的子宮下段疤痕，均具備陰道分娩條件；排除標準：將上次剖宮產切口有撕裂感染癥狀、子宮破裂、骨盆狹窄、妊娠合并癥等產婦排除在外。依據隨機數字表法將這些產婦分為常規陰道分娩組（對照組，n=40）和Grobman模型聯合分娩鎮痛組（研究組，n=40）兩組。研究組產婦年齡22-43歲，平均（33.41.1）歲；孕周36-41周，平均（38.21.2）周；距離上次剖宮產2-9年，平均（4.11.5）年。在瘢痕子宮妊娠次數方面，26例為1次，9例為2次，5例≥3次。對照組產婦年齡23-43歲，平均（34.11.3）歲；孕周37-41周，平均（39.41.4）周；距離上次剖宮產3-9年，平均（4.81.3）年。在瘢痕子宮妊娠次數方面，24例為1次，10例為2次，6例≥3次。兩組產婦的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組產婦常規陰道分娩，在宮口開兩指后助產士一對一助產；研究組產婦接受Grobman模型聯合分娩鎮痛，首先采用Grobman模型對產婦的瘢痕子宮陰道分娩成功率進行預測，然后在產婦陰道分娩過程中進行分娩鎮痛，讓產婦取左側臥位，穿刺置管位置為L2-3處，回抽無血無液后給予產婦注射3ml含1:20萬U腎上腺素的15%利多卡因，進行5min的觀察沒有不適后給予患者注射10-15ml含50μg芬太尼的0.2%羅哌卡因，同時將電子自控鎮痛泵連接起來，給予產婦LCP輸注含0.3μg/ml0.1%羅哌卡因，背景輸注、孕婦皮下自控鎮痛（PCSA）用量均為8ml，15min輸注完，共輸注100ml。停止給藥前將會陰部縫合起來。

1.3 觀察指標

對兩組產婦的產后出血量、分娩時間、保留導尿時間、住院時間、住院費用進行觀察，同時，對兩組產婦的產后出血、子宮破裂、產褥感染、盆腔粘連等術后并發癥發生情況進行記錄。此外，對兩組新生兒的Apgar評分進行評定，并統計兩組新生兒窒息、顱內出血、肺炎等發生情況，以對新生兒結局進行評定。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組產婦的一般資料比較

兩組產婦的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表1。

表1 兩組產婦的一般資料比較

2.2 兩組產婦的產后出血量、分娩時間、保留導尿時間、住院時間、住院費用比較

研究組產婦的分娩時間、保留導尿時間、住院時間均顯著短于對照組（P<0.05），但兩組患者的產后出血量、住院費用之間的差異不顯著（P>0.05），具體見表2。

表2 兩組產婦的產后出血量、分娩時間、保留導尿時間、住院時間、住院費用比較（xs）

2.3 兩組產婦的術后并發癥發生情況比較

研究組產婦的術后并發癥發生率7.5%（3/40）顯著低于對照組27.5%（11/40）（P<0.05），具體見表3。

表3 兩組產婦的術后并發癥發生情況比較（例/%）

2.4 兩組新生兒結局比較

兩組新生兒1min、5minApgar評分之間的差異均不顯著（P>0.05），窒息、顱內出血、肺炎發生率2.5%（1/40）vs5.0%（2/40）、10.0%（4/40）vs12.5%（5/40）、5.0%（2/40）vs2.5%（1/40）之間的差異也均不顯著（P>0.05），具體見表4。

表4 兩組新生兒結局比較

3 討 論

產科一個最危急的并發癥為子宮破裂，產時產后出血、胎兒宮內窘迫等會隨著其發生而發生，對母嬰生命安全造成嚴重威脅[4]。相關醫學研究表明[6]，子宮破裂達到了0.5%-1%的發生率，而陰道分娩達到了60%-80%的成功率。很多相關醫學學者認為[6-8]，要想最大限度地降低危害，就必須對陰道試產適應癥進行嚴格掌握，對患者條件進行準確評估，同時積極有效地預防和救治有不良突發事件發生的產婦及其胎兒，因此，如果疤痕子宮再次妊娠患者有陰道分娩條件，則應該對其進行積極鼓勵，使其對陰道分娩進行選擇。

多數臨床實踐證實[9-11]，要想保證瘢痕子宮陰道分娩成功，就應該對陰道試產患者進行合理選擇，對上次剖宮產情況進行詳細了解，對適應癥進行熟練掌握。同時，分娩方式的選擇在極大程度上由孕產婦的主觀意愿主導，極易提升再次剖宮產率，因此臨床應該將疤痕子宮產前專科門診開設起來，對其進行陰道，使其樹立正確的觀念，對個體化健康教育進行實施，切實有效地做好產前保健。此外，試產前做好剖宮產術前準備[12]，試產過程中專人進行全程觀察護理，對陰道試產的進展情況進行密切觀察，對產婦的生命體征進行監測，對產婦出血、異常腹型等變化進行觀察，如果有先露下降受到阻礙、宮縮過強等情況發生，則第一時間對其進行處理。如果產婦有生命體征改變、煩躁不安、血尿等發生，則第一時間將試產停止，改行剖宮產將分娩結束[13]。向第二產程進入后應該盡可能地促進產程時間的縮短，對外力施加腹壓的現象進行嚴格的避免，必要的情況下采用陰道器械助產，分娩后對產婦進行B超檢查，對其子宮肌層連續性及宮腔完整性進行檢查。產時監護具有極為重要的臨床意義，臨床在產程中應該將最重要的觀察指標設定為胎心監護，應用胎心監護儀對胎心變化進行全程監護，動態評估，高度警惕可疑病理性圖形，及時判斷和處理，必要的情況下應用陰道器械助產或剖宮產術將分娩結束。將產房手術室成立起來，將一支應急醫療隊伍建立起來，組成成員包括產科醫生、兒科醫生等，日常操練即刻剖宮產，一方面從人員配備及素質方面、另一方面從硬件設施方面將良好的前提條件提供給疤痕子宮產婦陰道分娩[14]。

試產過程中可以對產婦進行分娩鎮痛，預先麻醉置管，從而為緊急情況下的搶救提供良好的前提條件。分娩鎮痛過程中將低密度羅哌卡因和小劑量舒芬太尼充分利用起來，羅哌卡因具有較低的心臟毒性，運動阻滯分離感覺阻滯，同時不會對子宮胎盤血流情況造成不良影響，對母嬰具有相對較高的安全性。二者聯合應用能夠將較好的鎮痛作用充分發揮出來，同時孕婦能夠自由活動，具有較小的運動阻滯。產婦在分娩鎮痛后能夠自由無痛行走，較為舒適的環境能夠促進產婦分娩意識的增強，使其對腹壓進行自覺應用，從而促進產程的縮短，將產力充分發揮出來，將陰道分娩成功率提升到最高限度。通常情況下，分娩鎮痛關注的指標主要包括試產成功率、新生兒情況等。而相關醫學學者應用Grobman 模型預測53例產婦剖宮產術后陰道分娩成功率[15]，對成功和失敗產婦的分值差異進行了比較，結果表明，和失敗產婦相比，成功產婦具有明顯較高的評分，以此認為Grobman 模型能夠有效區分剖宮產術后陰道分娩成功和失敗情況。相關醫學研究表明[16]，在對陰道分娩的預測中，Grobman 模型達到了67.8%-84.3%的成功率，其對剖宮產術后陰道分娩成功具有較高的敏感性及陽性預測值。本研究結果表明，研究組產婦的分娩時間、保留導尿時間、住院時間均顯著短于對照組（P<0.05），術后并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05），說明Grobman模型聯合分娩鎮痛在疤痕子宮陰道分娩中較常規陰道分娩更能有效縮短產婦的分娩時間、保留導尿時間、住院時間，降低產婦的術后并發癥發生率，安全有效[17]。

總之，Grobman模型聯合分娩鎮痛在疤痕子宮陰道分娩中的應用效果較常規陰道分娩好，更能有效改善妊娠結局，值得在臨床推廣使用。