日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性探討

黃志萍，凡銀銀，傅巧美

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有切口小、損傷小、出血少、愈合快的特點(diǎn)，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已得到充分的肯定，已成為良性膽囊疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。近年來越來越多的醫(yī)院開展了LC，都取得了良好的療效，但是如今住院床位越來越緊張，社會(huì)陷入“看病難、看病貴”的境遇。為了提高醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，我院于2017年9月成立了日間手術(shù)中心，開展的DLC取得了良好的效果。現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入我科2017年9月至2018年2月行DLC患者35例與行LC患者104例。DLC患者的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①單純膽囊結(jié)石及診斷明確的膽囊良性病變（包括：膽囊息肉，膽囊腺肌癥等），且無嚴(yán)重的糖尿病、高血壓、中風(fēng)等病史；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）標(biāo)準(zhǔn)[2]≤Ⅱ級(jí)；③患者有固定聯(lián)系電話；④年齡：20～60歲；⑤愿意接受DLC，且患者及家屬對(duì)術(shù)前、術(shù)后的指導(dǎo)具備充分的理解能力。LC患者的納入標(biāo)準(zhǔn)包括①-④項(xiàng)。

1.2 方法

將LC患者與DLC患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用及患者滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將所得的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。組間的比較我們采用方差分析及t檢驗(yàn)，且P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組病人術(shù)后均沒有發(fā)生并發(fā)癥，與LC組相比較，DLC組平均住院時(shí)間更短（t=29.484，P<0.05）、平均住院費(fèi)用更低（t=8.745，P<0.05），兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者滿意度無明顯差別（P>0.05）。見表1

表1 DLC與LC兩組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用及患者滿意度比較

3 討 論

3.1 DLC患者的住院模式簡化

常規(guī)的LC患者住院模式是先門診就診，符合住院條件后醫(yī)生開具住院單，然后回去等待電話通知住院。辦理住院手續(xù)后，進(jìn)行一系列檢查，等待手術(shù)排程。確定手術(shù)時(shí)間后，在術(shù)前一天護(hù)士進(jìn)行術(shù)前健康宣教，醫(yī)生及麻醉師進(jìn)行相關(guān)術(shù)前評(píng)估和談話簽字。手術(shù)后在病房治療觀察2-4天，如果沒有發(fā)生并發(fā)癥，則指導(dǎo)患者次日辦理出院手續(xù)。DLC患者的住院模式是先門診就診，確定可以行DLC后，到日間手術(shù)管理中心開具檢查單進(jìn)行術(shù)前檢查，然后進(jìn)行麻醉評(píng)估，評(píng)估通過后到日間手術(shù)管理中心辦理入院，入住病區(qū)后醫(yī)生向患者及家屬介紹治療方案和談話簽字，第二天進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后回病房治療觀察，醫(yī)生根據(jù)患者的術(shù)后情況評(píng)估，如果沒有發(fā)生并發(fā)癥，則指導(dǎo)患者次日辦理出院手續(xù)。對(duì)比可以總結(jié)出兩點(diǎn)，第一，DLC患者等床時(shí)間明顯減少，第二，DLC患者入院后第二天即給予手術(shù)。但是DLC和LC患者的主刀醫(yī)生不改變，入住病房不改變，檢查項(xiàng)目不改變。

3.2 DLC的安全性及先進(jìn)性

3.2.1 DLC的安全性

通過對(duì)兩組患者的比較，我們認(rèn)為DLC是具備安全性的。首先，我們對(duì)患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是有合理依據(jù)的，是有充分準(zhǔn)備的。其次，我們實(shí)施醫(yī)-護(hù)-麻相互協(xié)調(diào)配合制度，醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病診治及手術(shù)，護(hù)士負(fù)責(zé)宣教、護(hù)理及病情觀察，麻師負(fù)責(zé)麻醉評(píng)估及監(jiān)護(hù)。而且，我們嚴(yán)格把控參與DLC的醫(yī)生準(zhǔn)入制度，參與手術(shù)的醫(yī)生都是有3年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且具備良好的醫(yī)德和較強(qiáng)的醫(yī)患溝通能力的。最后，DLC的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)納入社保及門統(tǒng)范疇。

3.2.2 DLC的先進(jìn)性

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念則是能保證高效、安全實(shí)施日間手術(shù)的一種有力手段，ERAS亦被稱為快通道外科（fast track surgery，F(xiàn)TS），是指根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在患者圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，達(dá)到減少或減輕患者對(duì)外科手術(shù)所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)、加速患者術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的總體目標(biāo)的外科處理理念[3]。我們將ERAS理念運(yùn)用到DLC中，打破了傳統(tǒng)的術(shù)前禁食禁飲時(shí)間。長時(shí)間禁食水會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生諸多不利的影響，如口渴、饑餓、煩躁、頭痛、低血糖等反應(yīng)[4]。為減少不良反應(yīng)，依照快速康復(fù)理念，我們將傳統(tǒng)的術(shù)前禁食12h、禁飲4h修正為8h禁食、2h禁飲[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，減少患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，術(shù)前飲用少量果汁、糖水等清飲料，可減輕患者的饑餓感，增加患者對(duì)手術(shù)的耐受，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[6-7]。我們將ERAS理念運(yùn)用到DLC中，強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期活動(dòng)，提倡術(shù)后早期進(jìn)食。術(shù)后尿管拔除第一次下床活動(dòng)時(shí)，護(hù)士指導(dǎo)患者遵循“起床三部曲”即：一步慢、二步坐、三步站。DLC術(shù)后6h清醒后，鼓勵(lì)患者少量飲水，無不適可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，次日晨過渡到清淡普食至正常飲食。

3.3 術(shù)后隨訪

現(xiàn)代護(hù)理模式將患者住院時(shí)康復(fù)和出院后康復(fù)看做一個(gè)整體[8]。DLC患者出院后由日間手術(shù)管理中心進(jìn)行電話隨訪，住院LC患者出院后由病房護(hù)士進(jìn)行電話隨訪。隨訪的目的是了解患者病情恢復(fù)情況，詢問患者傷口愈合情況、進(jìn)食情況、是否疼痛、有無服藥等。DLC患者術(shù)后第二天出院，出院后完全依靠家屬照顧，護(hù)士電話隨訪不僅了解患者病情，而且給予患者及家屬安全感，使患者心情放松，促進(jìn)患者身體康復(fù)，提高了醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量。

3.4 DLC的優(yōu)點(diǎn)與不足

通過比較，可以得出DLC的優(yōu)點(diǎn)包括：①縮短術(shù)前等待和術(shù)后康復(fù)時(shí)間，提高了科室的床位周轉(zhuǎn)率；②在一定程度上降低了住院費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力；③降低醫(yī)院獲得性感染的幾率，更能體現(xiàn)出“以人為本”的治療理念；④減輕了患者由于長期住院，環(huán)境變化引起的精神負(fù)擔(dān)。DLC的不足包括: ①患者家屬的照護(hù)任務(wù)變重；②醫(yī)院及術(shù)者承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加。但技術(shù)發(fā)展大多是存在兩面性的，在進(jìn)步的同時(shí)多少會(huì)帶來一定的弊端，我們要不斷提升自己的業(yè)務(wù)水平，將風(fēng)險(xiǎn)最小化，技術(shù)發(fā)展最大化。

綜上所述，DLC在住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面相較LC而言，都有一定程度的優(yōu)勢(shì)，所以DLC是安全可行的。從社會(huì)發(fā)展的角度看，國家衛(wèi)計(jì)委大力推廣日間手術(shù)，這為以后DLC的大范圍推廣奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。隨著DLC技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，我們會(huì)積累更多的經(jīng)驗(yàn)，以后會(huì)有更多的患者從中受益。