雷珠單抗聯合微創玻璃體切割治療糖尿病視網膜病變的療效觀察及護理▲

薛燕雄 趙 昕

(廣西壯族自治區人民醫院眼科中心，南寧市 530021)

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病患者最常見且最嚴重的并發癥，居世界不可逆性致盲眼病第二位[1]，尤以增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)為甚，微創玻璃體切割聯合視網膜光凝治療改善了該病的預后，但仍存在術中與術后易出血、發生醫源性裂孔、手術時間長等難題。我們圍術期使用抗VGEF(雷珠單抗)抑制血管滲漏，減少術中、術后出血，減輕黃斑水腫，縮短手術時間，結合精細有效的術前評估、注藥護理、術后護理及健康教育等方面護理，療效顯著?，F將觀察結果及護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組觀察對象為我院2016年1月至2017年3月診斷為PDR的40例(40眼)患者，按隨機數字表法隨機分觀察組和對照組各20例(20眼)。兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法 觀察組術前3 d行玻璃體腔注射抗VEGF藥物雷珠單抗0.5 mg，對照組術前不進行抗VEGF藥物治療。所有患者均進行25G+微創玻璃體切割聯合術中532激光全視網膜光凝術，最后根據眼部情況選擇硅油/空氣/灌注液填充。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 按玻璃體切除術的常規護理方法進行。

1.3.2 觀察組 在常規護理基礎上進行精細化護理，具體為：①術前評估：DR患者易出現害怕、恐懼等心理，通過科學的護理措施可有效提高患者治療效果[2]。術前醫護人員共同對患者病情、心理、文化背景、精神狀態等進行全面評估，主動向患者及家屬講解玻璃體切割和玻璃體腔注藥目的，消除其恐懼和顧慮，做到醫、護、患及家屬全面配合。尤其強調眼內注藥的費用問題，術前的詳細說明可有效避免在后續治療中發生不必要的誤解。②術前血糖控制：遵醫囑進行藥物治療和護理，恪守用藥時間，注射治療時做好皮下注射部位的保護，了解血糖狀況以防止夜間低血糖發生，如血糖異常及時報告醫生處理。患者術前血糖控制在<8.5 mmol/L，餐后2h血糖<11.0 mmol/L，糖化血紅蛋白<7%。向患者講解控制飲食的重要性。③體位訓練：術前向患者清楚示范規范的床上俯臥位、頭低坐位、頭低站位及左右側位，指導患者練習。④注藥的護理：患者要經歷兩次手術治療，醫護人員應注重溝通，加強知識教育，告知其注藥和玻璃體手術的目的及術中操作流程。術中嚴格查對制度和無菌操作，取藥和注藥采用不同針頭，必須排出針管內空氣，緩緩注入，注藥后嚴密觀察眼壓、視力等變化，在醫生指導下告知患者注藥后可出現黑影等情況。術中指導患者術眼朝醫護人員指定方向轉動眼球并保持固定不動，患者術中想咳嗽、咳痰時，先報告醫生暫停操作，以免注藥、玻璃體切割及激光時誤傷眼球。⑤術后護理：密切監測患者生命體征及血糖、電解質等指標。觀察術眼敷料包扎情況，保持敷料干燥、清潔，若有滲血、潮濕或松脫，及時更換。研究顯示，術后長期高血糖或血糖波動大均可能加重PDR的病情，影響視力[3]。根據血糖水平指導患者進行日常飲食，每日飲水量保持在前一日尿量的基礎上增加約500 mL，以利于代謝廢物的排出。為防止低血糖發生，根據監測的數值讓患者在三餐主食中攝取70%,在兩餐間隔加餐，能有效防治低血糖發生[4]。玻璃體切割術后根據手術室交班的體位牌和術后醫囑給患者正確的體位指導。術后需俯臥位或頭低坐位時，用U型枕或海綿圈減少患者長時間被動體位的不適感。對于高齡及伴有心肺疾病的患者需定時協助變更體位，并注意生命體征的變化[5]?？山ㄗh患者采用坐、俯、站、頭低位交替進行休息，每天保持治療體位累計8 h以上。⑥預防并發癥的護理 ：術中采用氣體或硅油填充的患者，早期眼壓偏高屬正常反應，如患者疼痛不明顯，光感存在，可以不處理。注意觀察眼壓，一旦出現光感消失，立即通知醫生處理。術后避免劇烈嘔吐、咳嗽、打噴嚏及便秘等，以免術眼再次出血。糖尿病患者因角膜內皮功能下降及特殊體位眼部血液循環障礙，故應積極防治感染，保持眼部清潔，換藥過程要嚴格無菌操作。術后點散瞳藥時需注意觀察瞳孔的變化，如出現瞳孔不規則或瞳孔不能散大時，要及時報告醫生給予處置[6]。⑦出院指導及隨訪：指導患者及家屬自我監測血糖。每日保持俯臥位或頭低位仍需8 h以上，術后3個月內每半個月復查1次，3～6個月每月復查1次。如有視力突然下降及眼前出現黑影、視物變形及眼紅腫疼痛應及時就診。

1.4 觀察指標及療效分析 記錄手術時間、醫源性裂孔率、電凝次數以及術后6個月最佳矯正視力(BCVA)，評定兩組患者出院前的護理滿意度，分為滿意、基本滿意與不滿意。滿意度=(滿意+基本滿意)例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法 使用SPSS 18.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較使用t檢驗；計數資料以百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術指標比較 觀察組手術時間、術中醫源性裂孔率、電凝次數明顯少于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術中觀察指標比較

2.2 BCVA比較 隨訪6～11個月，兩組患者術后視力均有提高，觀察組術后最佳矯正視力BCVA平均字母數優于對照組，但是差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后6個月BCVA比較 (x±s)

2.3 護理滿意度比較 觀察組對護理工作的滿意度95.0%(19/20)，優于對照組的85.0%(17/20)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護理滿意率比較

3 討 論

由于PDR患者的視網膜增殖膜新生血管和視網膜新生血管混合交織，行玻璃體切割手術時，可牽拉新生纖維化血管，剝離纖維血管膜時容易出血，嚴重影響手術視野；也有術中出現醫源性裂孔的風險，最終影響術后視力恢復[7]。雷珠單抗與VEGF受體結合防止并阻礙血管受體在血管內皮細胞表面的相互作用，阻止血管內皮增生，減少了視黃斑區血管的滲漏和脈絡膜新生血管的生成[8]。圍術期全程實施精細的護理，可以樹立患者治療信心，改善患者的手術應激反應，減少眼部充血；聯合25G+微創玻璃體切割可單獨完成切、分、拉、剪等操作，可減少器械更換，免去器械反復進出眼球，減少術中、術后損傷視網膜和出血的危險[9]，特別是可以縮短手術時間，減輕患者術中的身心壓力，讓患者的滿意度更高。

手術是治療糖尿病視網膜病變、挽救視功能唯一有效的方法，雷珠單抗聯合微創玻璃體切割治療PDR使玻璃體切割手術更安全。在術前、術中和術后護理的每一個環節上的精細護理，可以避免術后并發癥的發生。注意血糖的控制，加強心理護理及健康指導，為患者提供安全、有效的心理支持及護理幫助，對促進康復和提高患者滿意度有重要作用。